Европейские стандарты в лечении доступны уже сегодня

Европейские стандарты в лечении доступны уже сегодня

Post 03 августа 2018 в 8:08By Юрий ЛавричПросмотров: 252В современном мире привычные для нас вещи стремительно меняются, переходят на новый уровень, совершенствуются. Не обходит эта участь и медицину.

На смену учреждениям здравоохранения, функционирующим еще по системам 30-40-летней давности, приходят многопрофильные консультативно-диагностические центры. Примером такого в Москве служит клиника.

В составе клиники «Медицина 24/7» имеется стационар, диагностический и токсикологический центры, травмпункт, проводятся плановые и экстренные операции.

Приоритетными направлениями являются

  • плановая и экстренная хирургия – единственное частное медучреждение, где проводится центральная резекция печени;
  • травматология и ортопедия – хирургические вмешательства и ведение реабилитации при различных нарушениях в работе опорно-двигательного аппарата;
  • реанимация – квалифицированная и своевременная помощь пациентам в критических состояниях;
  • спинальная и периферическая нейрохирургия – высокоточные малоинвазивные оперативные вмешательства с использованием эндоскопического оборудования;
  • онкология – квалифицированная помощь онкобольным на любой стадии заболевания;
  • трансфузиология – переливание крови, плазмаферез, гемосорбция, является самым крупным потребителем крови и ее компонентов среди частных клиник Москвы;
  • функциональная диагностика – КТ, МРТ, колоноскопия, эндоскопия, холтеровское мониторирование и многие другие диагностические мероприятия.

Также врачи оказывают квалифицированную помощь в терапевтических направлениях как кардиология, неврология, психиатрия и наркология, гинекология.

Помощь здесь можно получить 24 часа в сутки 7дней в неделю. Клиника располагается в ультрасовременном здании на третье кольце. Сюда очень удобно добираться из центра Москвы и ее окраин, с аэропортов Внуково и Домодедово, железнодорожных вокзалов.

То, что медицинский центр заслуживает доверия, подтверждает факт лечения здесь пациентов не только из Москвы и всей России, а и других стран (ЮАР, Германии, стран Балтии).

Обратите внимание

Более подробную информацию о докторах, услугах, методах диагностики и расценках вы можете узнать на сайте клиники или по телефону. Есть возможность заказать обратный звонок, и вам перезвонят в течение полминуты, даже если вы находитесь в другой стране.

Здесь вам помогут в любое время суток и в любом состоянии.

Коментарии:

Источник: https://zdorowiye.ru/blog-o-zdorove/11182-evropejskie-standarty-v-lechenii-dostupny-uzhe-segodnya

Новые рекомендации европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по лечению гепатита С препаратами прямого противлвирусного действия

Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.

Цель лечения вирусного гепатита С

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии (подробнее…)

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

  • эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),
  • фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболееинформативным является совместноеопределение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса. Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.

Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Важно

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми  внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением  заболевания (F0-1)  и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Совет

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и  безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

  • Софосбувир+ледипасвир
  • Софосбувир+симепревир
  • Софосбувир+даклатасвир
  • Викейра Пак

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом,  ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.

Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир.

Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Обратите внимание

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также  проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Важно

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

Читайте также:  Деревянные дома: польза для здоровья

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Источник: https://www.gepatit.ru/articles/novye-rekomendatsii-easl-po-lecheniyu-gepatita-c/

Клиника «Инновация» – доступная онкология по европейским стандартам – Слово о здоровье!

–  Павел Юрьевич, в лечении пациента основным месседжем Вашей клиники является  доказательная медицина и индивидуальный подход к каждому пациенту. Отечественная онкология в этом ключе использует зачастую традиционные подходы к пациенту. С чем, по-Вашему мнению, это связано?

–  Я бы сказал так, государственная медицина (мы называем её советская), если мы говорим в разрезе онкологии, основана в основном на неправильном подходе к пациенту начиная с поликлиничного сегмента. Что это значит?

Самый главный человек, который у нас был в онкологии,  – это хирург-онколог, который принимает пациента, определяет для него тактику лечения, оперирует, потом передает его дальше по этапу: или химиотерапевтам, или лучевым терапевтам и т. д.

Западная школа ориентирована не на хирургию, а на терапию. Есть терапевт-онколог, который принимает пациента, определяет для него диагноз, определяет стадирование процесса, тактику лечения, затем выносит это на консилиум, потому что онкология – это мультидисциплинарная наука.

И в диагностику, и в лечение вовлечены  различные группы врачей: врачи-диагносты (лучевая диагностика и патоморфологическая диагностика), врачи-онкологи, хирурги, лучевые  терапевты – это пятерка основных врачей, которые обязательно должны быть в консилиуме.

После консилиума определяется тактика лечения,  и потом пациент идет по лечебному пути: или в отделение хирургии, или лучевой терапии, или химиотерапии,  но это уже определяет клинический онколог.

Наши же отечественные традиции очень сильно исковерканы крайне низкими зарплатами. Каждая из специальностей в государственной медицине чувствует себя отдельно существующей, отдельно финансируемой пациентом.

Поэтому каждый врач подвержен искушению заработать на своем этапе и не всегда обращает внимание на картину болезни в целом.

Поэтому случаются нарушения протоколов, ведь каждый из специалистов направлен на решение своей задачи: хирург стремится прооперировать, химиотерапевт провести химиотерапию, ну а лучевой терапевт провести свой этап лечения. И то, что пациента у нас изначально принимает хирург-онколог,  – в корне неправильно.

Совет

Клинику «Инновация» мы создавали совместно с немецкими специалистами из Гамбурга, выстраивая ее идеологию по европейскому образцу, – когда пациента принимает терапевт-онколог, потом данный случай рассматривает консилиум, после чего пациент попадает в одно из подразделений клиники для прохождения дальнейшего лечения. При этом за пациентом закреплен один врач-провайдер на весь этап лечения. Поэтому пациент никогда «не теряется»: он всегда получает четкое мнение, четкое понимание процесса своего лечения. Остальные же специалисты подключаются по мере необходимости.

– Ваша клиника  достаточно часто принимает участие  в различных социальных проектах в партнерстве с зарубежными клиниками  и специалистами.  Вы часто приглашаете иностранных специалистов в Украину для консультаций. В чем миссия данных акций?

Когда мы приглашаем иностранных специалистов, мы преследуем очень много различных целей, среди которых и партнерство, и обучение, и консультация и пр. Сегодня, например, мы активно сотрудничаем с турецкой сетью клиник Аджибадем.

Для нас это интересное партнерство: потому что у нас есть возможность отсылать наших врачей для обучения в клиники партнера, турецкие специалисты же, в свою очередь, получают возможность изучить наш рынок, поработать в команде наших специалистов, обменяться своим опытом, на благо наших пациентов. При этом иностранные врачи могут консультировать наших пациентов совместно с нашими врачами и давать возможность нашим пациентам получить часть услуг в клиниках партнёра в Турции – на те технологии, которые, пока, отсутствуют у нас в клинике. Это одна из целей.

Вторая цель – дать рынку, именно украинским пациентам, европейский опыт в лечении онкологии. Это не значит, что наши специалисты имеют на сегодняшний день более низкие знания и опыт, чем  наши турецкие коллеги, тем более что врачи клиники «Инновация» работают по таким же европейским протоколам, как и врачи клиники Аджибадем.

Мы их четко выполняем. У нас в клинике стоит хорошее диагностическое оборудование. «Инновация» – европейская клиника, предоставляющая очень качественную медицинскую услугу. Подтверждением тому может быть то, что у нас лечатся и иностранные пациенты, и наши, которые уезжают лечиться за рубеж, а потом возвращаются к нам.

Но при этом, для того чтобы рынку (пациентам) понять, что такое западная школа, они должны это все пропустить через себя, так сказать, «потрогать  руками».

Кроме того, ситуация отягощается социально-экономическим кризисом, который  происходит у нас в стране, и пациент зачастую остается один на один со своей ситуацией: он не знает, куда идти, у кого спросить   правильно ли его лечат.

Нередко возникают ситуации, когда пациент, самостоятельно изучая и собирая информацию о своей болезни, становиться более информированным чем соответствующий специалист. И приезд иностранных специалистов как раз дает возможность такому пациенту перепроверить свой диагноз, тактику назначенного лечения и пр.

Еще одной из целей есть то, что в сложившейся ситуации в сфере здравоохранения молодые специалисты, студенты-медики зачастую не понимают, как себя правильно на сегодняшний день ориентировать: каким тактикам лечения следовать, какие протоколы использовать.  И сегодняшняя                           и.о. министра здравоохранения У.

Обратите внимание

Супрун хочет сделать очень правильную вещь: она хочет легализировать западные протоколы лечения и ввести западный стандарт аккредитации наших врачей. Пока это не введено, повсеместно частные клиники, которые выполняют европейские стандарты, всегда будут лидировать в своих направлениях.

Ведь мало лечить пациента по европейскому протоколу, нужно чтобы этот протокол или стандарт лечения выполнялся на всех этапах – начиная от медсестры и заканчивая техническим оснащением и медикаментами.

Большинство частных клиник это выполняют: мы полностью минимизируем влияние  человеческого  фактора в медицинском сопровождении лечения – от постановки канюлей до дозировки химиотерапевтического препарата.

В данном случае исключается ошибка врача в дозе, потому что у нас в клинике, например, доза препарата перепроверяется на трех различных этапах: врач назначает, провизор выдает, медсестра смешивает в специализированной лаборатории. Медикаменты, которые поступают в клиники, также должны быть высокого качества и соответствовать мировым стандартам – ведь химиотерапевтический препарат должен оказывать ожидаемый, а не предполагаемый эффект.

И вот эта евроориентированность в лечении, в стандартах, протоколах и призвана помочь с выбором сегодняшнему молодому специалисту сориентировать в тех возможностях, которые могут и должны быть использованы в практике врача-онколога. Вот такие основные цели данного проекта можно выделить.

– Павел Юрьевич, не можем не затронуть тему актуальности онкопатологии в Украине. В разрезе онкогинекологии, какие патологии занимают лидирующее место?

–  У женского населения Украины лидирующее место занимает рак молочной железы, потом яичников, потом матки и шейки матки. Вообще рак молочной железы называют бичом в онкологии во всем мире. Он лидирует во всех странах, и на сегодняшний день невозможно назвать страну, где рак молочной железы не травмировал бы женщин.

– С чем, по-Вашему мнению, это связано?

Существует множество причин и факторов возникновения данной патологии: это и генетическая предрасположенность, и эндокринные заболевания, травматические факторы и пр.

 В Украине каждый час у двух женщин диагностирую рак молочной железы, и каждый час одна женщина умирает от этого заболевания.

Если сравнивать статистику, то рак яичников – это пять новых случаев выявления патологии до раздела  страны, а рак молочной железы – это 16 тыс. новых случаев.

Рак, в целом, и рак молочной железы, в частности,  очень сильно помолодел. Сегодня уже нередко можно встретить 20–24-летнюю женщину  с раком молочной железы.

–  Какие регионы лидируют?

В основном лидируют промышленные города, где большая концентрация населения: Киев, Донецк, Днепропетровск, Харьков и т. д.

– Как Вы считаете, генетическая предрасположенность – это предупреждение или приговор?

Это, скорее, предупреждение.

Каковы же действия врача при этом?

– Мы все время говорим женщинам о том, что нужно сдавать генетический тест, чтобы увидеть свою генетическую предрасположенность…, но очень тяжело мотивировать людей сдать такой тест с профилактической целью. Такой тест чаще всего делают женщины, родственники которых уже имели ту или иную онкопатологию.

За границей такой тест женщины делают чаще, у нас, к сожалению, реже. Для многих наших людей решающим моментом, проводить или не проводить данный тест, является финансовая возможность, поскольку это дорогостоящий анализ, стоимость которого от двух до шести  тысяч гривен (в зависимости от уровня лаборатории).

Но когда человек находится в зоне риска, конечно же, ему необходимо рекомендовать сдавать такой тест, чтобы вовремя выявить возможную патологию и определить дальнейший алгоритм действий. В этом плане очень показателен  пример с Анджелиной Джоли, которой с профилактической целью удалили молочную железу и яичники.

А всегда ли оправдано удаление органа-мишени при выявлении генетической предрасположенности?

–  Такие люди как Аджелина Джоли   – это канцерофобия. Мы же не говорим о том, что с профилактической целью нужно этот орган удалять: хочет пациент – удаляет, не хочет – не удаляет. Никто не может настаивать на обязательном удалении органа-мишени. Но если орган удален, процент возникновения патологии практически сведен к нулю.

Но вероятность возникновения онкопатологии в каком-либо другом органе остается?

Конечнорак может возникнуть где угодно. Но здесь нужно отделять генетические тесты с целью профилактики от ранней диагностики  – скринингов. Скрининги нужно проводить обязательно.

С какой частотой?

Раз в год достаточно. Для женщин до 40 лет – раз в год УЗИ молочной железы и консультация маммолога, после 40 – маммография.

 – Врачебная ошибка.  Как минимизировать частоту врачебных ошибок?

Есть ошибки некомпетентности диагностики, есть ошибки несоблюдения стандартов лечения… Вопрос врачебных ошибок актуален всегда. Врачебные ошибки встречаются и у нас, и за рубежом. Но в нашей стране врач не застрахован от каких-либо ошибок финансово.

За рубежом врач, работающий с пациентом, имеет страховку. Часть своей зарплаты он перечисляет в страховой фонд, и если он совершает ошибку, то страховка покрывает от, например, 200 тыс. до 1,5 млн  долл., а может, и больше, компенсации пациенту, в эквиваленте в зависимости от сложности ошибки.

Важно

В Украине нужно говорить о врачебной ошибке и ее наказуемости не с момента ее возникновения, а с момента выдачи лицензии врачу. Если врач из-за своей халатности или некомпетентности допускает ошибку, то нужно такого врача лишать лицензии.

Читайте также:  Генитальные бородавки: откуда они и как избавиться

Если он знает свою специальность, соответствует стандартам, сегодняшнему времени, ему выдают лицензию. Поэтому очень важно разделять понятия – кем сделана ошибка.

  Если компетентный врач делает ошибку, это один вариант решения ситуации, если же врач делает ошибки в силу своей некомпетентности – это другой сценарий развития ситуации. Но самое главное – при каждом варианте всегда страдает пациент…

– Планы клиники на будущее?

Планируем расширяться. Мы достигли уже того уровня, что стены клиники «Инновация» не могут вместить всех желающих получить нашу помощь.

Мы работаем в этом направлении, поскольку видим необходимость создания региональных филиалов.

Соотношение цены и качества медицинской услуги в клинике «Инновация» на сегодняшний день самое оптимальное на рынке Украины  – это доступная онкология по европейским стандартам.

Источник: http://ozdorovie.com.ua/klinika-innovatsiya-dostupnaya-onkologiya-po-evropeyskim-standartam/

Клиника «Инновация»: европейские стандарты лечения

Статья в формате PDF

В современном мире очень важной является работа в рамках доказательной медицины, что позволяет пациенту получить наиболее эффективное лечение.

Одним из медицинских учреждений Украины, где помощь онкологическим пациентам оказывают исключительно по международным стандартам, является клиника «Инновация».

О возможностях клиники, основных направлениях работы, перспективах на будущее мы поговорили с главным врачом «Инновации» Павлом Юрьевичем Гриневичем.

?Расскажите об ­основных направлениях работы вашей клиники.

– «Инновация» – ​европейская клиника, предоставляющая очень качественную медицинскую помощь. Клиника открывалась в 2009 г.

, когда в украинском законодательстве, а именно в медицинском секторе, работа осуществлялась исключительно по украинским стандартам.

Безусловно, украинские стандарты очень сильно отставали от европейских, так как переводились с опозданием в 3-4 года, что в онкологии неприемлемо.

«Инновация» представлена на рынке как частная онкологическая клиника, работающая только по международным протоколам. Другой отличительной чертой является работа по схеме замкнутого цикла.

Совет

Это означает, что на базе клиники диагностика и лечение (­химио- и лучевая терапия, а также хирургическое вмешательство) проводятся в полном объеме.

Не у каждой частной клиники есть возможность организовать полный спектр помощи онкологи­ческим пациентам.

Основные направления работы клиники – ​общая онкология и онкогематология. Химиотерапия проводится практи­чески при всех нозологиях, хирургическое лечение охватывает все локализации, за исключением опухолей центральной нервной системы и органов головы и шеи.

?Что еще выделяет клинику среди других медицинских учреждений?

– Название клиники говорит само за себя. На момент открытия в ней было представлено уникальное на то время оборудование. Мы сконцентрировали в клинике комплекс нового высокотехнологичного диагностического оборудования, лабораторий, новых операционных и других самых современных медицинских технологий.

На сегодняшний день возможность получить в одной клинике полный спектр медицинских услуг, включая диагностику и все типы лечения, крайне важна для пациентов. Это дает им неоспоримые преимущества – ​получение точной информации в очень короткий промежуток времени и возможность начать лечение без промедления.

Это чрезвычайно важно в онкологии, когда должны соблюдаться все временные промежутки между постановкой диагноза и началом лечения.

В направлении «маммология» мы были самой инновационной онкологической клиникой как среди частных, так и среди государственных учреждений. Наличие хорошего оборудования позволяет лечить пациентов по самым современным стандартам и на высоком уровне.

В настоящее время клиника полностью укомплектована диагностическим и лечебным оборудованием, которое позволяет выполнять практически весь объем предоставляемых услуг.

В области медикаментозной терапии мы используем химио- и гормональные препараты, таргетную терапию.

С помощью специальных молекулярных анализов лечение подбирается в зависимости от типа опухолевых клеток пациента, что позволяет обеспечить персонализированный подход.

? Международное сотрудничество открывает новые горизонты и перспективы в лечении онкологических пациентов. Как с этим обстоят дела?

– Мы приглашаем зарубежных специалистов, что обеспечивает новые возможности, среди которых партнерство, консультации, обучение и повышение квалификации наших сотрудников.

Обратите внимание

Поскольку клиника открывалась при непосредственном участии немецких онкологов, а в основе идеологии лежало создание клиники по европейскому образцу, мы активно работаем с врачами из Германии.

Мы пригласили в клинику немецкого онкодиетолога Инну Лавренюк, которая разрабатывает специальные стандарты питания для онкологических пациентов.

Дело в том, что опухолевая клетка питается определенными веществами в организме, и за счет сбалансированного рациона во время прохождения химиотерапии можно вывести опухолевую клетку в искусственное голодание, когда она будет наиболее подвержена воздействию основного типа лечения, что в разы повышает эффективность терапии. Это направление является уникальным для Украины.

Последние несколько лет мы тесно сотрудничаем с турецкой сетью клиник «Аджибадем». Это позволяет не только предоставить пациенту консультацию от приглашенных ведущих иностранных специалистов, но и оказывать техничес­ки наиболее сложные услуги, которые пока не доступны в Украине.

При необходимости мы направляем пациентов в другие иностранные клиники для проведения сложных операций (роботизированные лапароскопические вмешательства, выполнение специ­а­лизированных операций на головном мозге).

Это позволяет нам обеспечить такой же уровень качества, что и в зарубежных клиниках. На сегодняшний день в нашей клинике лечатся пациенты из Пакистана, Грузии, Италии, сот­руд­ники различных иностранных посольств.

Клиника сертифицирована по нескольким направлениям. В мае 2015 г. «Инновация» получила официальное международное признание, подтверждением которого стал сертификат ISO 9001-2008. Кроме того, клиника имеет украинский сертификат ДСТУ ISO 9001:2009.

Мы используем только международные протоколы (ESMO, NCCN) и те препараты или медицинские расходные материалы, которые прошли оценку соответствия. Благодаря этому наша клиника ничем не отличается от ведущих клиник Израиля, Германии, Франции или США.

?Каковы планы клиники на будущее?

– Клиника уже нуждается в расширении. Мы работаем в этом направлении, поскольку видим необходимость создания региональных филиалов. Хочется, чтобы медицинское сообщество воспринимало частный сегмент медицины как абсолютно надежного партнера в лечении пациента. Мы открыты для сотрудничества и готовы рассматривать любые предложения по взаимодействию и парт­нерству.

Важно

В завершение хотелось бы подчеркнуть, что вне зависимости от того, относится наше медицинское сообщество к частному или государственному сектору оказания помощи, важно, чтобы оно достигало тех целей, которые в него заложены: работать во благо пациента.

Подготовила Екатерина Марушко

Тематичний номер Онкологія № 1 (52) лютий 2018 р.

  • Номер:
  • Тематичний номер «Онкологія» № 1 (52), лютий 2018 р.

06.01.2019 Онкологія та гематологія Променева діагностика раку яєчника: можливості сучасних діагностичних зображень

Рак яєчника є серйозною проблемою у світі та в Україні. У 2015 р. в Україні було виявлено 3477 випадків раку яєчника, померло 1862 жінки. Тобто захворюваність становила 9,6 на 100 тис. населення, смертність – ​5,1 на 100 тис. населення.

У США захворюваність на рак яєчника знижується із кінця 1980‑х років і у 2008-2012 рр. становила 12,1 на 100 тис. населення. Середній вік встановлення діагнозу – ​63 роки (вік більшості пацієнток з первинно встановленим діагнозом – ​55-64 роки).

06.01.2019 Онкологія та гематологія Бібліотека онколога

До уваги, бібліотека онколога за грудень 2018 року. Підготовлено за підтримки Національної наукової медичної бібліотеки України…

06.01.2019 Онкологія та гематологія Применение микафунгина в гематологии

Инвазивные грибковые инфекции (ИГИ) повышают заболеваемость, смертность, длительность госпитализации и связанные с ней затраты у онкогематологических больных с тяжелым иммунодефицитом.

У этих пациентов имеется большое количество взаимосвязанных факторов риска развития ИГИ, таких как нарушенные анатомические барьеры, супрессия иммунного ответа, индуцированная химиотерапией нейтропения, почечная или печеночная недостаточность, гипергликемия и реакция трансплантата против хозяина, а также лечение антибиотиками широкого спектра действия или кортикостероидами, установка центральных венозных катетеров….

06.01.2019 Онкологія та гематологія Резолюція засідання Ради експертів із проблеми тромбоцитопенії у практиці онкологів та гематологів

Тромбоцитопенії – ​це група захворювань і синдромів, об’єднаних спільною ознакою: наявністю геморагічного синдрому, що розвивається в результаті зниження числа кров’яних пластинок у периферичній крові<\p>

Источник: http://health-ua.com/article/35777-klinika-innovatciya-evropejskie-standarty-lecheniya

Рекомендации EASL (Европейской ассоциации по изучению печени) по лечению гепатита C 2018 г

Опубликовано: 05 июля 2018

Содержание

  1. Какими препаратами лечить гепатит С в 2018 году?
  2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза
  3. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С с компенсированным циррозом
  4. Лечение гепатита С генотипа 1a
  5. Лечение гепатита С генотипа 1b
  6. Лечение гепатита С генотипа 2
  7. Лечение гепатита С генотипа 3
  8. Пациенты с сопутствующим гепатитом В
  9. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени
  10. Повторное лечение пациентов, которые потерпели неудачу после терапии с применением ингибитора протеазы и  / или NS5A-ингибитора
  11. Лечение острого гепатита С
  12. Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском

Лечение гепатита С в 2018 году подразумевает использование безынтерфероновых, не содержащих рибавирин, схем на основе препаратов прямого действия (ППД) у больных гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая «наивных пациентов» (пациенты, которые никогда не лечились по поводу гепатита С) и пациентов, прошедших лечение (пациенты, которые ранее получали пегинтерферон-альфа и рибавирин, или пегинтерферон-альфа, рибавирин и софосбувир, или софосбувир и рибавирин). Преимуществом данных схем лечения является хорошая переносимость и высокая эффективность. Эти же схемы лечения гепатита С подходят и для больных с гепатитом С + ВИЧ, однако, перед лечением нужно обязательно изучить возможные взаимодействия с антиретровирусными препаратами. По возможности должны выбираться схемы, содержащие два препарата вместо тройных схем для минимизации риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Ниже приводится сокращенная версия Рекомендаций. Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском

 Таблица 1. Какими препаратами лечить гепатит С в 2018 году?

 * Тройная комбинированная терапия эффективна, но не целесообразна из-за эффективности двойных комбинированных режимов. a Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным (Класс А Чайлд-Пью) циррозом.

b Лечение – наивные и леченые  больные без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log10 МЕ / мл). c Лечение – наивные и леченые пациенты без цирроза. d Лечение – наивные и леченые  пациенты с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом.

e Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log10 МЕ / мл). 

Таблица 2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза

Совет

DSV – дасабувир; EBR – элбасвир; GLE – глекапревир; GZR – гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV – омбитасвир; PIB – пибрентасвир; PTV – паритапревир; r – ритонавир; SOF – софосбувир; VEL – велпатасвир; VOX – воксилапревир. 

Таблица 3. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью.

Совет

DSV – дасабувир; EBR – элбасвир; GLE – глекапревир; GZR – гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV – омбитасвир; PIB – пибрентасвир; PTV – паритапревир; r – ритонавир; SOF – софосбувир; VEL – велпатасвир; VOX – воксилапревир. 

Лечение гепатита С генотипа 1a

В 2018 г доступны четыре схемы лечения для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1a (см. таблицы 1 – 3). Эти варианты считаются равноценными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

  • Софосбувир / велпатасвир
  • Глекапревир / пибрентасвир
  • Софосбувир / ледипасвир
  • Гразопревир / элбасвир

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1a, в соответствии с приведенными выше рекомендациями:

  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;
  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация гразопревира в фиксированной дозе (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день.

      

 

   

Генотип 1a, пан-генотипическая схема  Софосбувир / велпатасвир

Лечение «наивных» и леченых ранее пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза или с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом, комбинацией в фиксированных дозировках софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Генотип 1a, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир

«Наивных» и проходивших  ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза печени следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 8 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, с компенсированным циррозом печени (класс А  по Чайлд-Пью) следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 12 недель.

Генотип 1a, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

Пациентов с генотипом 1a и компенсированным циррозом (класса А по Чайлд-Пью) или без него, не получавших предварительного лечения, необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a без цирроза, не получавших предварительного лечения, можно лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 8 недель (у пациентов с исходным уровнем РНК ВГС 800000 МЕ/мл (5.9 log10 МЕ/мл). 

Лечение гепатита С генотипа 1b

Пять вариантов лечения доступны в 2018 г. для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1b (таблицы 1-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

  • Софосбувир / велпатасвир
  • Глекапревир / пибрентасвир
  • Софосбувир / ледипасвир
  • Гразопревир / элбасвир
  • Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир.

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1b, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

  • комбинация софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;
  • комбинация глекапревира (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в фиксированной дозировке в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира, в фиксированной дозировке один раз в день с пищей;
  • комбинация софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;
  • комбинация гразопревира (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация омбитасвир (12,5 мг), паритапревир (75 мг) и ритонавир (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки раз ежедневно с едой), и дасабувир (250 мг) (одна таблетка дважды ежедневно).

 

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке течение 12 недель.

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза, должны принимать комбинацию  глекапревир и пибрентасвир в течение 8 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 12 недель.

«Наивные» пациенты, инфицированные генотипом 1b без цирроза, могут принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема:  гразопревир / элбасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке  в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b, с фиброзом  F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить комбинацией гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: ритонавир, усиленный паритапревиром, омбитасвир и дасабувир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить с помощью комбинации омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа  2

Два первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 (таблица 2, 3). Эти варианты считаются эквивалентными и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

  • Софосбувир / велпатасвир.
  • Глекапревир / пибрентасвир.

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 2, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация глекапревир (300 мг) и пибрентасвир (120 мг) в фиксированной дозировке в 3 таблетках содержащих 100 мг глекапревир и 40 mg пибрентасвир, один раз в день с едой.

 

Генотип 2, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

Пациентов, не проходивших лечение и ранее прошедших лечение с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Генотип 2, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа без цирроза печени, должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа  с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа 3

Три первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 3 (таблицы 2-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

  • Софосбувир / велпатасвир
  • Глекапревир / пибрентасвир
  • Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 3, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;
  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг), велпатасвира (100 мг) и воксилапревира (100 мг) в одной таблетке один раз в день с пищей.

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  софосбувир / велпатасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 3-го генотипа без цирроза печени должны получать  комбинацию софосбувир / велпатасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Комбинация софосбувира и велпатасвира не рекомендуется пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 3-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, потому что при такой схеме были зарегистрированы комбинации с неоптимальными результатами. 

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  глекапревир / пибрентасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с умеренным фиброзом (F0-F2 по METAVIR), должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR), но без цирроза, могут получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 без цирроза печени должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Ранее леченые  пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 , с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 16 недель. 

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  софосбувир / велпатасвир / воксилапревир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 3 ВГС с компенсированным (класс A по Чайлд-Пью) циррозом печени, должны лечиться  комбинацией софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пациенты с сопутствующим гепатитом В

                 

  • Пациентов с коинфекцией HBV / HCV следует лечить с помощью тех же схем лечения HCV-инфекции, как и пациентов с моноинфекцией HCV.

  • Пациенты, коинфицированные HCV и HBV, отвечающие стандартным критериям для лечения HBV, должны лечиться аналогами нуклеозидов / нуклеотидов в соответствии с Руководством по клинической практике EASL 2017 по борьбе с инфекцией вируса гепатита B.

  • HBsAg-положительные пациенты должны получать аналоги нуклеозидов / нуклеотидов, по крайней мере, 12-й недель после завершения HCV-терапии и ежемесячно контролироваться после завершения HBV-терапии.

  • У HBsAg-отрицательных, но анти-HBc-положительных пациентов, уровни к АЛТ должны контролироваться ежемесячно, HBsAg и ДНК HBV следует определять, если уровни АЛТ не нормализуются или повышаются во время или после HCV-терапии, а терапия аналогами нуклеозидов / нуклеотидов должна быть инициирована, если выявляется HBsAg и / или ДНК HBV.
  • HBsAg -отрицательные, но анти-HBc-положительные пациенты, проходящие HCV-терапию, должны ежемесячно контролировать уровни АЛТ и делать тесты на HBsAg и ДНК HBV в случае повышения АЛТ.

   

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени

       

  • Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (класс В и С до 12 баллов), не находящихся в списке ожидания трансплантации печени и без сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на их выживание, нуждаются в срочном лечении.
  • Ингибиторы протеазы не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным циррозом класса В по Чайлд-пью и противопоказаны у пациентов с циррозом класса С.
  • Пациентов с декомпенсированным циррозом, не находящихся в списке ожидания на трансплантацию печени, следует лечить одной из следующих комбинаций в фиксированной дозировке: софосбувир и ледипасвир (генотипы 1, 4, 5 или 6), софосбувир и велпатасвир (все генотипы), с ежедневным приёмом рибавирина в зависимости от массы тела (1000 или 1200 мг при массе

Источник: http://www.hv-info.ru/info/rekomendatsii-easl.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector