Клиника вайден: новый метод лечения пациентов с заболеваниями предстательной железы

Новые методы лечения аденомы простаты

То, что сейчас знает человечество о лечении того или иного заболевания, очень скоро может стать неактуальным. Все применяемые методы терапии, процедуры и медикаментозные средства постоянно претерпевают изменения.

То же самое касается и лечения аденомы простаты, а также отношения к самому заболеванию. Так, еще пару десятилетий назад массаж простаты считался полезным, а баня таким пациентам категорически запрещалась. Сегодня же мнения на счет них полностью противоположны.

Новое в медикаментозном и оперативном лечении аденомы предстательной железы появляется постоянно.

Коротко о классическом лечении аденомы простаты

Первое, что пропишет врач, – таблетки из группы альфа-адреноблокаторов или блокаторов 5-альфа-редуктазы. В качестве помощников выступают фитопрепараты, которые также показывают неплохие результаты, хотя назвать их самостоятельным лечебным средством нельзя.

И, конечно, часть лечения – ректальные свечи, активные компоненты которых воздействуют точечно, непосредственно на больной орган. Такая лекарственная терапия помогает в большинстве случаев, ведь аденома простаты формируется не за несколько месяцев, а за несколько лет.

В запущенных случаях, а также тогда, когда к аденоме простаты присоединяется инфекция и симптоматика заболевания значительно повлияла на функционирование мочеполовых органов, дело доходит до оперативного вмешательства.

Обратите внимание

Обычно предполагается непосредственное удаление доброкачественной опухоли, которая выросла до таких критических размеров, что мешает смежным органам, в особенности – зажимает мочеиспускательный канал и делает сложным или невозможным акт мочеиспускания.

Такая операция называется ТУР – трансуректальная резекция.

Новые операционные методы лечения аденомы простаты

Новые методы лечения аденомы предстательной железы представлены в основном малоинвазивными вмешательствами, ведь дополнительное проникновение в ткани и органы – это всегда риск осложнений. Наиболее известные:

  • стентирование;
  • криодеструкция;
  • лечение лазером;
  • термотерапия;
  • эмболизация артерий простаты.

Стентирование

Метод установки стента, который используется здесь, сегодня применяется почти во всех сферах хирургического медицинского вмешательства.

И правда, очень удобно расширять просвет небольшой и безопасной сеточкой. В данном случае стент устанавливают в просвет уретры.

Он препятствует сдавливанию окружающими тканями просвета мочеиспускательного канала, тем самым не нарушается нормальное функционирование органа.

Сама процедура установки стента проводится под местной анестезией, а потому даже пациенты с лишним весом, гипертонией и другими сопутствующими заболеваниями могут избавиться от сложностей с мочеиспусканием. Стент устанавливают баллоном, который вводится в уретру.

Эту процедуру могут провести единожды на всю оставшуюся жизнь или же регулярно заменять стент. Средний срок замены изделия – 3 месяца. Пациент чувствует облегчение, но у некоторых возникают осложнения:

  • развитие инфекции, которая проникла вглубь органа при недостаточно качественной стерилизации приборов и воздуха в помещении;
  • отек слизистой уретры, что обычно считается индивидуальной реакцией на материал стента.

Стентирование при заболевании применяется в двух случаях. Во-первых, оно используется врачом в качестве временной процедуры до подготовки к операции, чтобы уменьшить общую симптоматику заболевания и снять обострение.

Во-вторых, пожизненная установка стента может быть показана тем пациентам, состояние здоровья которых не позволяет проводить другие операции. Таким пациентам стентирование значительно улучшает качество жизни.

Кстати, это касается и неоперабельных больных раком простаты.

К современному фактору в этом методе можно отнести используемые материалы. Так, в некоторых киниках устанавливают стенты из полимеров, которые спустя время рассасываются сами собой, а значит, нет необходимости проводить дополнительное малоинвазивное вмешательство.

Криодеструкция

Использование сверхнизких температур и их воздействие на больные органы позволяет полностью остановить рост раковых клеток, а также ликвидирует патологическую ткань, заполнившую орган.

Показания к применению криодеструкции более серьезные, чем в предыдущем случае.

Чаще всего – это пациенты, которые имеют надлобковый мочепузырный свищ, мешающий нормальному мочеиспусканию, и избавиться от него простой операцией не всегда возможно.

Врач может предложить три вида криодеструкции:

  • слепая;
  • на открытом мочевом пузыре;
  • эндоскопическая.

В первом случае врач вводит аппарат в прямую кишку без дополнительной помощи. Ориентир для него – бугорок на инструменте. Врач может судить о том, что он достиг области простаты, только по этому бугорку, но ведь физиология мужчин может быть различна, и если у одного пациента больной орган расположен близко от анального отверстия, то у другого – на несколько сантиметров дальше.

При вмешательстве на открытом мочевом пузыре меняется только путь достижения области простаты, но врач опять же действует вслепую. Преимуществом такого метода является то, что после операции на какое-то время (несколько недель) оставляется резиновой или латексный дренаж, через который легко отходят некротические массы.

Под эндоскопическим методом обычно понимают лапароскопию. Современные лапароскопы позволяют не только идеально рассмотреть любые поражения тканей, но и воздействовать на больную область с точностью до миллиметра.

Благодаря такому способу можно избежать замораживания тех тканей и органов, функционирование которых в результате криодеструкции может быть ухудшено – область слизистой оболочки мочевого пузыря и устья мочеточника.

Лечение лазером

Область применения лазера постоянно расширяется. В лечении аденомы простаты он используется не так давно. В результате применения такого метода патологические ткани предстательной железы перестают функционировать, погибают.Этот метод можно сравнить с ТУР, хотя лечение лазером куда более щадящее.

Мощный световой луч через уретру подводится к тканям простаты, и врач начинает воздействие. Область поражения лучом – 1мм, а потому ошибиться и задеть нормальные ткани сложно.

Важно

Кроме того, использование так называемого зеленого луча (Greenlight) не только воздействует на опухоль, но и позволяет закупорить кровеносные сосуды. Простейшая коагуляция оказывается очень эффективной.

Кровоток вскоре восстанавливается, но теперь он проходит не через ткани, которые были поражены. Большинство врачей уверено, что в скором времени лечение лазером аденомы простаты будет расширено.

Термотерапия

В данном случае воздействие происходит путем высокой температуры (40-70 градусов), которая поступает в пораженные ткани. Сам излучатель может вводиться через уретру или прямую кишку.

При воздействии излучателя необходимо охлаждать соседние ткани криозондом, чтобы не вызвать их термический ожог или перерождение.

Таким образом, поражаются только больные клетки, а здоровые продолжают функционировать.

Метод эмболизации

Это малоинвазивное вмешательство, при котором производится закупорка сосудов, питающих аденому простаты. С остановкой кровотока жизнеспособность опухолевых клеток сходит на нет, а сама аденома уменьшается в размере самостоятельно.

Операция проводится при помощи ангиографического аппарата и требует большого мастерства хирурга. По своему воздействию эмболизация может напомнить коагуляцию, с той лишь разницей, что здесь закупорка происходит не лазерным методом.

Новые медикаментозные средства

К ним можно отнести препараты, созданные на основе тканей животных. Они нормализуют выработку гормонов и тем самым улучшают функционирование предстательной железы. Такие препараты применяют как в виде таблеток, так и местно в инъекционной форме. В последнем случае средства помогают снять отечность органа и уменьшить симптоматику, правда, эффект длится недолго.

Кстати, применение уже известных медикаментозных препаратов для лечения иных заболеваний практикуется очень часто. Фармацевтика не всегда способна подарить миру новые препараты, зато в ее силах выявить новые векторы их воздействия. Так можно сказать о новом медикаментозном назначении известного женского гормона – прогестерона.

Этот гормон вырабатывается во второй фазе в женском организме для поддержания возможной беременности. У мужчин же прогестерон противодействует тестостерону, агрессивное «поведение» которого и становится причиной развития аденомы простаты.

Бояться применения таких новейших методов лечения женскими гормонами не стоит, ведь их влияние хорошо изучено на тысячах пациентов.

Новые способы: как найти правильное решение

Хотелось бы сказать, что все должен решать врач, но на самом деле многое зависит от клиники. В районных центрах урологи и хирурги даже не слышали о половине из новейших методов лечения аденомы простаты, не говоря уже о практике.

Некоторые новые методы лечения аденомы не входят в тот список, который государство может предоставить бесплатно, или же пациенту придется выждать некоторое время (несколько месяцев), чтобы воспользоваться своими правами.

Может случиться и такая ситуация, при которой пациенту придется за лечением отправиться не только в другой регион, но и в другую страну. Сегодня можно легко узнать отзывы о лечении в той или иной клинике. Конечно, стоимость такой терапии окажется немаленькой, но если пациент хочет вернуться к нормальной жизни, то финансовая проблема не должна стать преградой.

Источники: medicalnewstoday.com, ncbi.nlm.nih.gov, health.harvard.edu.

Источник: https://UroGuru.com/bolezni-prostaty/giperplaziya/novoe_v_lechenii_adenomy_predstatelnoj_zhelezy.html

Новые подходы к лечению заболеваний предстательной железы

13 ноября 2008 г. в рамках IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье» в здании президиума Российской академии наук состоялся сателлитный симпозиум «Новые подходы к лечению заболеваний предстательной железы», организованный венгерской фармацевтической фирмой «Гедеон Рихтер».

Понятие «мужское здоровье» объединяет проблемы, характерные только для мужчин – заболевания предстательной железы, сексуальные дисфункции, мужское бесплодие. Но главная проблема в том, что к врачу мужчины обращаются лишь тогда, когда болезнь заходит далеко и начинает по-настоящему мешать получать удовольствие от жизни.

Забота о своем здоровье характера для мужчин, выбирающих качество жизни, которому способствует компания с вековой историей  – «Гедеон Рихтер» – и ее препараты: Сонизин® и Простерид®.

Совет

В.Н. Ткачук, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н.,  профессор кафедры урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, председатель научного общества урологов Санкт-Петербурга, член Международной и Европ

М.П. Савенков, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической функциональной диагностики с курсом в педиатрии Российского государственного медицинского университета

П.А. Щеплев, д.м.н., профессор, президент профессиональной ассоциации андрологов России, главный редактор журнала «Андрология и генитальная хирургия»

Применение финастерида перед  трансуретральной резекцией простаты при ДГПЖ

Несмотря на то, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – давно известное заболевание, вопросы его лечения широко обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе.

Одни авторы считают, что лечить ДГПЖ в начальной стадии необходимо с помощью медикаментозных препаратов, другие отдают предпочтение так называемому динамическому наблюдению. И в то же время 30-40% мужчин с ДГПЖ подвергаются оперативному лечению этой болезни.

Самым распространенным среди всех методов оперативного лечения является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), которая уже в течение 20 лет признана «золотым стандартом» в лечении ДГПЖ.

Но хотя это и «золотой стандарт», а осложнения при выполнении ТУР в интра­операционном, раннем и позднем послеоперационном периодах, по данным ВОЗ, составляют 18%. A. Patel и G.

 Fuchs на основании мета-анализа 5 наиболее значимых рандомизированных исследований отметили макрогематурию с тампонадой мочевого пузыря после ТУР у 13,6%, А.Г. Мартов и соавт. – у 8,3% больных. В чем причины кровотечения во время ТУР и раннем послеоперационном периоде? Основная причина – анатомическая: по данным допплерографии, при ДГПЖ имеет место усиление сосудистого рисунка и увеличение количества и калибра сосудов ПЖ.

Читайте также:  Когда нужно делать узи мочевого пузыря?

Как предотвратить это серьезное осложнение? В последние годы было признано целесообразным назначение больным перед ТУР ингибитора 5-альфаредуктазы (финастерида).

О том, как действует финастерид на ПЖ, было известно давно, выполнено множество исследований по этому поводу, доказана его способность подавлять рост мелких сосудов ПЖ, что приводит к уменьшению во время ТУР интраоперационного кровотечения и снижению послеоперационной гематурии.

Назначение финастерида в течение 2-3 месяцев способствует атрофии эпителиальной ткани ПЖ, приводит к уменьшению ПЖ в размерах и, как раньше говорили, некоторому ее сморщиванию.

Обратите внимание

На базе клиники урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова нами было проведено исследование, в котором под наблюдением находились 88 больных ДГПЖ.

В течение 3 месяцев перед ТУР они принимали финастерид по 5 мг/сут (47 больных получали Простерид («Гедеон Рихтер», Венгрия), 41 – Проскар (MSD, Нидерланды).

Мы убедились в том, между прочим, что более короткие курсы не приводят к столь существенному уменьшению кровопотери во время операции и снижению послеоперационной гематурии.

В группе сравнения (75 больных с аналогичным объемом ПЖ и клиническими проявлениями заболевания) статистических различий не было, эти больные перед ТУР не получали финастерид. Урологическая клиника нашего университета имеет самый большой опыт применения этого препарата у больных ДГПЖ.

При оценке результатов исследования у больных ДГПЖ отмечено через 3 мес. после приема финастерида снижение плотности сосудистого сплетения с 3,07

Полученные данные способствовали уменьшению у больных ДГПЖ интраоперационной кровопотери  во время выполнения ТУР и снижению послеоперационной гематурии.

Как определяют потерю крови во время операции? Давно применяемый во всех урологических клиниках очень простой способ: определяют уровень гемоглобина в промывной жидкости во время выполнения ТУР.

  У больных, которые не получали финастерид, он в 3,2 раза больше, а интраоперационная кровопотеря в 2,3 раза больше (p < 0,001). Длительность послеоперационной макрогематурии у больных основной группы составила в среднем 8,3 ч., а у больных группы сравнения – 32,6 ч.

, при этом почти у половины больных (44,3%) основной группы в раннем послеоперационном периоде макрогематурии не было вовсе.

Важно

Почему это важно? Уменьшение интраоперационного кровотечения на фоне предоперационной подготовки финастеридом позволило сократить и время выполнения ТУР почти в 2 раза. Показаний к гемотрансфузии не возникало.

Какие осложнения мы наблюдали у основной группы и группы больных, которые не получали финастерид, в раннем послеоперационном периоде? ТУР, выполняемая у больных ДГПЖ с минимальным кровотечением во время вмешательства, проходила с минимальной интраоперационной травматизацией тканей, что способствовало снижению числа послеоперационныйх осложнений. В основной группе кровотечения как осложнения не было. У больных, которые не получали финастерид, оно встречалось в 2,7% случаев. Кроме того, отмечались инфекционные осложнения в виде острого простатита и острая задержка мочи. В позднем после­операционном периоде возможны другие осложнения, но многие из них связаны с тем, что оперативное вмешательство во время ТУР было выполнено не радикально. Ирритативная симптоматика у больных сохранялась почти в 5 раз чаще, если они не получали финастерид. Наблюдался склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры и даже недержание мочи.

Применение финастерида в качестве предоперационной подготовки к ТУР способствует:

  • снижению интраоперационной кровопотери;
  • уменьшению послеоперационной гематурии;
  • сокращению времени выполнения ТУР;
  • сокращению сроков послеоперационной реабилитации;
  • снижению числа ранних и поздних осложнений ТУР.

Особенности лечения пациентов  с уродинамическими нарушениями при сопутствующей терапевтической патологии

Приходит понимание, в том числе и у терапевтов, что урологическая патология по частоте ничуть не меньшая, чем сердечно-сосудистая. Ее начали лучше диагностировать.

Терапия сердечно-сосудистых заболеваний становится очень агрессивной, ее цель – достижение целевых уровней артериального давления. Появляется огромное количество препаратов, которые мы обязаны назначать.

Интерес к этой проблеме у нас родился именно из-за неудачного опыта общения с урологами, когда консультация и попытка помочь больному с урологическими нарушениями приводила чуть ли не к смерти пациента.

Зачастую мы сталкиваемся с парадоксальной ситуацией: ответственность за состояние больного кардиолог и уролог перекладывают друг на друга: уролог, назначая препарат, не контролирует давление.

Вот почему сегодня крайне важно знать, что практически все больные с урологическими нарушениями – разные, у них, как правило, артериальная гипертензия встречается практически в 100% случаев, каждый пятый имеет ишемическую болезнь сердца, каждый десятый – сердечную недостаточность. И они стараются активно лечиться.

Сочетанная урологическая и сердечно-сосудистая патология требует постоянного применения нескольких препаратов с учетом лекарственного взаимодействия.

В Американских рекомендациях по лечению артериальной гипертонии уродинамические нарушения выступают в качестве факторов, провоцирующих развитие артериальной гипертензии. В них сказано, что остаточный объем мочи более 300 мл – фактор риска развития АГ, и лечение должно проводиться не сосудорасширяющими препаратами, а лекарственными средствами, устраняющими дисфункцию мочеиспускания.

И действительно, при всем различии  сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем принцип их организации единый.

Совет

Вот почему в настоящее время все заболевания, с которыми сталкиваются и урологи, и кардиологи, надо рассматривать с позиции нейрогуморального дисбаланса, и лечение должно быть направлено на его восстановление.

У  нас масса препаратов, которые так или иначе влияют на сердце, на сосуды и будут неизбежно влиять на мочевой пузырь.

В последнее время все шире и шире применяются α1-адрено­блокаторы. И возникает проблема лекарственного взаимодействия, в которой не просто разобраться.

Сейчас, когда наступят холода, при спастических реакциях будут назначаться по 4-5 препаратов. Все они будут взаимодействовать с α1-адреноблокаторами.

То есть сегодня мы имеем 4-5 препаратов и массу проблем, связанных с метаболизмом, конкуренцией в печени, компенсацией эффекта, подбором доз и, естественно, стоимостью.

Концепция лечения одной таблеткой сердечно-сосудистой и урологической патологии была заманчивой, но ее не удалось реализовать.

Прекрасно работают α1-адреноблокаторы, которые уменьшают симптомы. Но какой ценой? Для того чтобы подобрать терапию неуроселективными α1-адреноблокаторами,  нужно два месяца. К сожалению, на практике это делается редко.

У нас есть выбор – это тамсулозин, который является суперселективным α1-адреноблокатором, позволяющим быстро купировать клинические урологические симптомы, не влияя на артериальное давление.

Обратите внимание

Что рекомендует ВОЗ при выборе препарата? Смотрите на производителя (GMP-производство). «Гедеон Рихтер» на рынке уже 100 лет, качество его препаратов не вызывает сомнения. Поэтому когда появился препарат Сонизин, к нему, естественно, возник интерес.

Сонизин (тамсулозин) избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические α1А-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, а также α1D-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в теле мочевого пузыря.

Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры и улучшению функции детрузора. За счет этого уменьшаются симптомы обструкции и раздражения, связанные с ДГПЖ.

Как правило, терапевтический эффект развивается через 2 недели после начала приема препарата, хотя у ряда пациентов уменьшение выраженности симптомов отмечается после приема первой дозы.

Препарат не вызывает какого-либо клинически значимого снижения АД как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у пациентов с нормальным АД. Препарат хорошо работает, эффективно устраняя симптоматику.

Большое значение имеет  доступность  Сонизина – его цена на 40% ниже аналогичных препаратов. Сонизин является препаратом выбора и с точки зрения безопасности, и влияния на уродинамические реакции.

При применении Сонизина необходимо обратить внимание на реакцию со стороны артериального давления – колебание и в дневное, и в ночное время в пределах 5-6% нас устраивает, что особенно имеет значение для пациентов с небольшой гипотонией.

Лечение препаратом Сонизин хорошо переносится больными и не вызывает значимых побочных эффектов.

Важно

Высокая уроселективность Сонизина снижает риск развития гипотензивных реакций и расширяет возможности применения препарата при сопутствующей кардиоваскулярной патологии и, в частности, артериальной гипертонии.

Категорически не советую на фоне применения α1-адреноблокаторов принимать алкоголь. Алкоголь с точки зрения ВОЗ трактуется как препарат,  который потенцирует гипотензивный эффект этой группы лекарственных средств. Оказалось, что алкоголь плюс бесконтрольный прием α1-адреноблокаторов и других препаратов без учета взаимодействия наносит ущерб здоровью человека.

В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Когда есть риск острой задержки мочи, применение алкоголя становится особо опасно. Алкоголь – это диуретик, который может увеличить и накопительную функцию, и получить острую задержку, тем более в сочетании с α1-адреноблокатором.

Сейчас по законодательству за пациента несет ответственность тот, кто лечит – лечащий врач. Уролог во многих ситуациях выступает как консультант, он советует и уходит. Лечение сочетанных нарушений – важная задача.

У нас много препаратов и много возможностей для того, чтобы улучшить самочувствие больного и, самое главное, не навредить ему.

Когда появляются такие препараты, как Сонизин, более безопасные и доступные, не требующие сложного контроля, это как раз и есть путь развития безопасного и эффективного лечения.

Заболевания предстательной железы и сексуально-репродуктивная функция

Репродуктивная функция мужчин кардинально отличается от репродуктивной функции женщин. Мужчина сохраняет свой репродуктивный потенциал даже в пожилом возрасте, хотя отмечается снижение активности сперматозоидов и повышение концентрации. Шансы пожилого мужчины стать отцом, если у него молодая жена, достаточно высоки.

Как связаны ДГПЖ, синдром нижних мочевых путей (СНМП) и фертильность? ДГПЖ – доброкачественный пролиферативный процесс в предстательной железе.

Что в большей степени влияет на половую жизнь – СНМП, который нарушает ее качество, или медикаментозное лечение ДГПЖ? СНМП и ЭД: есть ли между ними причинно-следственная связь? Известны шесть теорий, которые описывают единые механизмы патогенеза этих состояний, в каждой четко прослеживается их взаимосвязь.

Ожирение, возраст, сниженная физическая активность, эндокринные и метаболические нарушения, применение некоторых лекарственных препаратов, депрессия, атеросклероз, нарушение гормонального равновесия могут быть причиной ЭД.

Совет

Сексуальная неудовлетворенность возрастает с выраженностью СНМП (MacFarlane et al., France, 1996). Степень тяжести СНМП взаимосвязана с сексуальными дисфункциями (Richard et al., France, 2005).

Общая распространенность ЭД –  около 20%, повышается от 2,3% у мужчин в возрасте 30-39 лет до 53,4%  – у мужчин в возрасте 70-80 лет. У пациентов с СНМП  ЭД  встречается в 72,2% случаев (Braun M. et al.

, Germany, 2006).

Когда мы проводим лечение ДГПЖ, нам приходится балансировать между клинической эффективностью и побочными эффектами, снижающими качество жизни и сексуальную функцию. Доминантой избирается устранение симптоматики СНМП и лечение ДГПЖ.

Из всего арсенала, который мы имеем для лечения ДГПЖ, α1-адреноблокаторы должны иметь высокую селективность. При применении селективного α1-адреноблокатора Сонизина (тамсулозин) отмечается положительная динамика в устранении симптомов ДГПЖ, улучшения сексуальной жизни.

Анализируя фазы эякуляции, становится ясно, где зоны риска при лечении α1-адреноблокаторами.

Данные различных авторов показывают, как эти  препараты влияют на эякуляцию (тамсулозин, дозировка 0,4 мг): Abrams (1995) – 295 пациентов, расстройства эякуляции – всего 1,2%, Chapple (1996) – 2,1%, Sсhulman – 0,9%.

Дозировка тамсулозина 0,4 мг, по данным различных исследований, наиболее безопасна с точки зрения расстройств эякуляции.

На базе нашей клиники проводилось исследование в которое были включены 46 пациентов в возрасте от 56 до 81 года с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей, обусловленных ДГПЖ.

Обратите внимание

За период наблюдения, который составил 12 месяцев, больные, получавшие комбинированную терапию Простеридом (финастерид) и Сонизином (тамсулозин), отмечали объективное снижение симптоматики ДГПЖ на фоне существенного улучшения качества жизни (с 3,5 до 11,9 баллов), при этом снижение либидо и эректильную дисфункцию отметили только 7% пациентов, что, возможно, обусловлено тем, что на момент начала терапии сексуальную жизнь отрицали 41% пациентов.

Лечение ДГПЖ может отрицательно влиять на сексуальную функцию. Ингибиторы 5α-редуктазы в небольшом проценте случаев могут вызывать снижение либидо, нарушения эякуляции.

СНМП и выраженная эректильная дисфункция взаимосвязаны вне зависимости от возраста. Эректильная дисфункция более значима с точки зрения качества жизни, однако сохранение эякуляторной функции (а соответственно репродуктивного потенциала мужчины) также имеет значение. Лечение СНМП может приводить к улучшению половой функции.

Читайте также:  Анализ на антиспермальные антитела

Пациент обязательно должен быть информирован, а врач, назначая препараты, заботиться не только о положительном эффекте, но и возможных побочных действиях.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания предстательной железы, резекция, шейка мочевого пузыря, кровотечения, Сонизин

Источник: http://umedp.ru/articles/novye_podkhody_k_lecheniyu_zabolevaniy_predstatelnoy_zhelezy.html

Инновационные методы лечения предстательной железы

Болезни предстательной железы – это самая частая причина обращения мужчин к урологу. Среди них наиболее часто встречаются рак простаты и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Поговорим о самых новых достижениях медицины в лечении патологии простаты.

Рак предстательной железы

Рак простаты обычно лечится хирургическим способом. Терапия дополняется лучевым и медикаментозным воздействием. Эти методы постоянно совершенствуются, плюс появляются новые терапевтические подходы.

В клиниках Германии используются:

  • Конформная лучевая терапия
  • Модулированная по интенсивности лучевая терапия
  • Протонная терапия

Лечение ультразвуком. Подтверждена эффективность и высокая безопасность применения сфокусированного ультразвука (HIFU) в лечении рака предстательной железы.

На ранних стадиях этот метод вполне эффективно заменяет собой хирургическое вмешательство.

Патологические участки подвергаются нагреванию при помощи сфокусированных ультразвуковых волн, в результате чего происходит их гибель.

Иммунотерапия рака. Злокачественные новообразования предстательной железы лечат при помощи вакцин. Препарат «Провендж» уже используется в клиниках Европы. Суть метода: из крови человека берут лейкоциты.

Затем добавляют простатическую кислую фосфатазу (белок клеток рака простаты). После этого лейкоциты вливаются человеку в вену. Процедуру повторяют три раза, через каждые две недели.

Метод лечения позволяет увеличить продолжительность жизни пациента с распространенным раком простаты, не реагирующим на гормональную и химиотерапию.

Ингибиторы контрольных точек. На поверхности раковых клеток находятся специальные сигнальные молекулы, которые «усыпляют» иммунную систему. При помощи так называемых контрольных точек опухоль «маскируется» среди здоровых клеток.

«Выключая» эти точки, можно добиться увеличения активности иммунитета в отношении рака простаты. Делают это при помощи препаратов pembrolizumab, nivolumab, Ipilimumab.

Ведутся исследования для оценки эффективности комбинирования ингибиторов контрольных точек с вакциной от рака простаты.

Радиочастотная абляция. Метод не новый, но лишь недавно его начали применять при метастазах рака простаты в кости. Под контролем ультразвука врач вводит в область новообразования металлический зонд. Затем через него проходит ток высокой частоты. Опухоль нагревается и её клетки погибают.

Доброкачественная гиперплазия простаты

ДГПЖ характеризуется постоянным ростом размеров простаты, что чревато многими симптомами. Главная опасть заболевания заключается в том, что опухоль сдавливает мочевыводящие пути и провоцирует острую задержку мочи. Поэтому на определенном этапе ДГПЖ приходится лечить хирургическими методами, направленными на уменьшение объема простаты.

Две самые эффективные и самые часто используемые операции на сегодняшний день:

  • Трансуретральная резекция предстательной железы. Выполняется с эндоскопическим доступом через мочеиспускательный канал. Миниатюрными хирургическими инструментами врач удаляет ткани простаты и извлекает по частям.
  • Фотоселективное выпаривание предстательной железы. Более прогрессивная методика, имеющая ряд преимуществ перед трансуретральной резекцией. Простату выпаривают лазером. Объем уменьшается вследствие кратковременного нагревания тканей до высоких температур.

Гольмиевая лазерная энуклеация простаты. Новейшая методика, которая начала разрабатываться еще в 1996 году, но недавно была усовершенствована. Постепенно приходит на смену «золотому стандарту» лечения ДГПЖ – трансуретральной резекции простаты.

Методика позволяет удалять большие объемы ткани предстательной железы, что делает её также альтернативой открытой хирургической операции. С помощью лазерного излучения с доступом через мочеиспускательный канал выполняется удаление фрагмента простаты по ходу анатомической капсулы.

Операция проходит долго, так как ткани предстательной железы удаляются небольшими участками.

Тем не менее, гольмиевая лазерная энуклеация имеет ряд преимуществ:

  • Быстрое восстановление после операции
  • Возможность лечения ДГПЖ при объеме простаты более 200 мл (трансуретральная резекция проводится при объеме простаты до 90 мл)
  • Наименьшая травматизация здоровых тканей
  • Полное сохранение эректильной функции
  • Минимальный риск осложнений
  • Низкая вероятность рецидива ДГПЖ – всего 2%

UroLift. Новейший хирургический метод, который уже доступен в клиниках Германии. Суть операции: в простату вводится титановый имплант. Он отграничивает предстательную железу от мочеиспускательного канала, препятствуя его компрессии. В результате нормальный ток мочи восстанавливается полностью или частично.

Новейшие методы лечения доступны в клиниках Европы, в том числе в германских лечебных учреждениях. Они позволяют вылечить болезни простаты максимально эффективно и безопасно.

 

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

Источник: https://bookinghealth.ru/blog/lechenie/novoe-v-zagranichnoy-medicine/301981-innovacionnye-metody-lecheniya-predstatelnoy-zhelezy.html

Радионуклидная терапия — новый метод лечения рака предстательной железы

В рамках VII Московской Урологической Школы 21 сентября состоялась пресс-конференция члена-корреспондента РАН, главного уролога Министерства здравоохранения РФ Дмитрия Пушкаря и радиолога Валерия Крылова. Встреча была посвящена инновационным методам лечения рака предстательной железы.

Дмитрий Пушкарь, заведующий кафедрой урологии МГМСУ, руководитель клиники урологии на базе Городской клинической больницы им. С.И. Спасокукоцкого начал пресс-конференцию с развенчания мифов о раке простаты.

По его словам, неверно и опасно полагать, что рак простаты у всех мужчин, что его можно не лечить и что у конкретного человека его никогда не будет. Это все заблуждения, из-за которых пациенты не начинают вовремя лечение.

Член-корреспондент РАН назвал и причины появления рака:

«Мы знаем, что избыточное употребление животных жиров способствует развитию всех онкологических заболеваний. Гиподинамия, высокий сахар, высокое давление способствуют развитию вообще всех заболеваний».

Он также привел статистику: 50% больных в России – это больные с распространенными формами рака простаты. Даже после проведения операции не может быть гарантии, что в организме пациента больше нет микропоражений в костях и лимфоузлах. До недавних пор обнаружить их не представлялось возможным.

Важно

Заведующий отделением радиохирургического лечения открытыми радионуклидами Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф.

Цыба Валерий Крылов подтвердил, что ранее не существовало методов визуализировать распространившиеся по организму единичные раковые клетки. Теперь эти клетки можно не только обнаружить, но и уничтожить.

Валерий Крылов рассказал о таком методе – радионуклидной терапии на примере рака щитовидной железы:

«Большая часть пациентов, с которыми мы работаем в ядерной медицине, – больные раком щитовидной железы. Раковые клетки метастазировали и разбежались по всему организму, их не найдешь и не достанешь. Нет, достанешь! С помощью радиоактивного йода, который избирательно в этой клетке накапливается. Мы можем, во-первых, увидеть ее. Во-вторых, убить. Это естественный природный таргетинг».

Радиолог рассказал о механизме действия: на поверхности раковой клетки есть белковые отростки, к ним можно «приставить» радиоактивный заряд, который докажет наличие раковых клеток, и, заменив диагностический заряд на терапевтический, их можно убить. Этот терапевтический заряд – радиофармацевтический препарат, содержащий лечебный радионуклид. Такая терапия, по словам Валерия Крылова, обладает высокой селективностью при минимальном повреждении кроветворных клеток.

Этот вид терапии не может гарантировать полного излечения, однако, как сказал заведующий отделением радиохирургического лечения открытыми радионуклидами, она поможет больным перестать испытывать боль:

«Мы можем избавить пациента от страданий, продлить жизнь и сделать ее более счастливой. Он будет либо каждый день проживать в муках, в пытках, либо жить, так скажем, на свободе и без боли. Ради этого стоит делать эту терапию».

Дмитрий Пушкарь затронул и вопросы диагностики рака простаты. Он признался, что выступает за скрининг и против ранней диагностики.

Член-корреспондент РАН рассказал, что несколько лет назад появились научные работы, в которых исследователи, после наблюдения за пациентами, пришли к выводу, что есть такие виды рака простаты, которые можно не лечить. По мнению Дмитрия Пушкаря, делать такие заявления опасно:

«Сказать такое в России – преступление. У нас есть пословица – «Слышу звон, не знаю, где он». Люди, которые услышали, что рак можно не лечить у 2%  больных, решили, что его вообще не нужно лечить».

Оба спикера пришли к мнению, что клинические и радионуклидные специалисты, онкоурологи, урологи, хирурги, онкологи должны работать вместе и сообща, перенимая опыт друг друга. В медицинских вузах будущие урологи должны изучать и онкологию, и радиологию.

Совет

На сегодняшний день рак простаты находится на втором месте в структуре онкологической заболеваемости у мужчин в России и на третьем – в структуре смертности. Сейчас эта болезнь поддается лечению, однако она может прогрессировать и угрожать жизни.

Источник: https://aprosh.livejournal.com/391168.html

Современные методы лечения аденомы предстательной железы

Предстательная железа состоит из большого числа  желез. Ее вес составляет около 20 грамм, она развивается в пубертатном периоде одновременно с яичками, составляя функционально единую систему. Под влиянием возрастных изменений гормонального профиля более чем у 50% мужчин старше 50 лет возникает доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Пусковым фактором является изменение отношения эстрогены/андрогены в стареющем мужском организме («Klimakterium virile»). На этой почве возникает внутри железистый рост (сравнить с мякотью апельсиновой модели предстательной железы).

В дополнение к этому провоцируется возникновение рака предстательной железы во «во внешней железе» (фруктовая оболочка).

Для дифференциации носителя аденомы от больных с ее клиническими проявлениями принимаются во внимание такие симптомы как:

  1. ослабление струи мочи,
  2. удлинение периода мочеиспускания,
  3. наличие остаточной мочи,
  4. рецидивирующие инфекции мочевых путей,
  5. а при далеко зашедшем процессе – острая задержка мочи и явления застоя с развитием недостаточности почек

Лечение аденом предстательной железы (доброкачественный синдром предстательной железы, доброкачественная гиперплазия  желез предстательной железы) в последние годы значительно изменилось.

При использовании медикаментозных форм терапии (альфа-адреноблокаторы и блокаторы 5 альфа-редуктазы), после временного уменьшения обьема оперативной терапии, выявляется в конечном итоге тенденция к увеличению возраста пациента и увеличению обьема предстательной железы к моменту проведения органоуносящей операции. 
Наряду с трансуретральной электрорезекцией предстательной железы(ТУР) как «золотого стандарта» при лечении аденомы предстательной железы в последние годы стали интенсивно использоваться минимально инвазивные методы лечения, причем на первое место следует поставить лазерную терапию.

Целью оперативно-инструментального вмешательства является удаление гиперпластических и обструктивных тканей типа «фруктовой мякоти», что позволяет улучшить мочеиспускание. В целом оперативное лечение при доброкачественной гиперплазии предстательной железы показано мужчинам со средней и тяжелой степенью нарушения мочеиспускания или «lower urinary tract symptoms»(LUTS).

На переднем плане при установлении показаний стоят субъективные жалобы и объективный характер кривой мочеиспускания (уплощение, удлинение), а также возникновение остаточной мочи.

По мере увеличения количества осложнений таких как: камни мочевого пузыря, рецидивирующая задержка мочи, а также почечная недостаточность на почве обструкции возникает срочная необходимость в проведении оперативного вмешательства.

Определенную помощь при установке объективных показаний к операции может оказать международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и стандартизированная оценка показателя качества жизни больного в баллах («Quality of life due to urinal problems»). Их использование необходимо перед началом любой терапии, даже медикаментозной. 


Читайте также:  Мрт сосудов шеи

Далее приводятся в краткой форме наиболее распространенные оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) 


Обычная трансуретральная электорорезекция предстательной железы (ТУР) и по сегодняшний день является стандартным методом выбора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Ценность этого метода доказана хорошо документированными отдаленными результатами.

Эффективность заключается в улучшении как субъективных, так и объективных симптомов мочеиспускания, что также было подтверждено в большом количестве публикаций как до, так и после вмешательства на основе уродинамических исследований.

Обратите внимание

Частота повторных вмешательств составляет 5-6%. IPSS уменьшается на 15-20 баллов. Максимальная скорость потока мочи также улучшается. 
Число осложнений связанных с этим вмешательством незначительно.

После введения новых высокочастотных генераторов с улучшенным коагуляционным эффектом необходимость в постоперационных трансфузиях в рамках процесса резекции может достигнуть цифры менее 1%.

При изучении американских исследований в отношении результатов ТУР можно прийти к выводу, что в Германии по сравнению с США средний вес резицированных тканей больше и в результате частота повторных вмешательств у этих больных существенно ниже.

К числу поздних осложнений после ТУР, о которых следует упомянуть относятся:

  • развитие стриктуры уретры и склероз шейки мочевого пузыря (7%),
  • в течение продолжительного периода наблюдаются рецидивы выраженной гематурии (6%),
  • временное недержание мочи (

Источник: https://www.evroclinic.com/lechenie-za-rubezhom/lechenie-v-germanii/metodiki-lecheniya/sovremennye-metody-lecheniya-adenomy-predstatelnoj-zhelezy

Как лечат рак простаты в 2019 году? Эффективные безоперационные методы, новые препараты и операции

В этой статье вы узнаете, как лечат рак предстательной железы на разных стадиях.
Врач-координатор, специалист Bookimed по онкоурологии Максим Привалов подробно расскажет, какие новые методы лечения рака предстательной железы используют сегодня в мировой практике, что они дают пациентам и в каких клиниках доступны.

Какие методы используют для лечения рака предстательной железы?

Современные методы лечения рака простаты — это способы лечения, которые на данный момент показывают наибольшую эффективность при злокачественных опухолях предстательной железы. Врачи применяют их как по отдельности, так и в комбинации.

Схема лечения рака простаты может включать такие методы:

Доктор определяет программу лечения рака простаты для каждого пациента индивидуально. При этом он учитывает:

  • стадию заболевания;
  • расположение и тип опухоли;
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • возраст пациента.

Получить консультацию

Лучевая терапия при раке простаты

Опухолевые клетки быстро растут, и потому особенно чувствительны к воздействию радиации. При раке простаты облучение применяется как:

  • основной метод лечения, альтернатива операции;
  • подготовка к операции (для уменьшения опухоли);
  • послеоперационная терапия, которая позволяет снизить риск рецидива;
  • паллиативная (поддерживающая) терапия на 4 стадии рака простаты.

В лечении рака предстательной железы применяют два вида радиотерапии — дистанционную и внутреннюю (брахитерапию).

Дистанционная лучевая терапия

Лучевая терапия — один из главных методов лечения рака простаты, ее применяют уже достаточно давно. Классическая процедура дистанционного облучения длится 30-60 минут. После сеанса у пациента могут возникать побочные эффекты: тошнота, головокружение, слабость. Продолжительность 1 курса лучевой терапии — 8-9 недель.

Современные установки направленного действия (IMRT, 3D-CRT и их аналоги) уменьшают длительность сеанса до 5-15 минут и практически не вызывают побочных эффектов, которые появляются после классической радиотерапии. Лучи воздействуют на опухоль с разных углов, фокусируясь исключительно на ней. Такое облучение не затрагивает здоровые ткани.

Брахитерапия

Брахитерапия — это внутреннее облучение новообразования. Рядом с опухолью с помощью пункции размещают около 100 зерен (размером с рисовые) с радиоактивным веществом. Доктор дозирует интенсивность воздействия, поэтому здоровые ткани не повреждаются. В некоторых случаях внутреннее облучение проводят с помощью инъекций прямо в опухоль.

Брахитерапия удобна, так как пациенту не нужно постоянно посещать клинику, чтобы пройти сеанс облучения.

Побочные эффекты при брахитерапии проявляются как нарушения в половой сфере:

  • сложнее достичь оргазма;
  • наблюдается т. н. сухой оргазм, когда эякулят не выделяется, но эрекция при этом сохраняется;
  • меняется состав спермы;
  • при использовании радиоактивных зерен в прямой кишке (трансректальное облучение) может страдать слизистая — в течение 2-3 месяцев сохраняются жжение, болезненность, прожилки крови в стуле.

По статистике, через 3-6 месяцев эти явления в 90% случаев исчезают полностью.

Радиотерапевтические методы лечения рака простаты считаются более безопасными, чем операция: по данным клинических исследований, они сохраняют качество жизни мужчины и реже приводят к импотенции.

Получить консультацию

Препараты для лечения рака простаты

Медикаменты применяют на всех этапах лечения: перед операцией, после операции, в качестве поддерживающей (паллиативной) терапии.

При раке предстательной железы применяют три основные группы веществ — цитостатики, цитокины (разрушают или замедляют деление клеток опухоли) и гормоны.

Химиотерапия

Современные препараты для лечения рака предстательной железы:

  • Цитостатики — Джевтана (кабазитаксел), Таксотер (доцетаксел). Они разрушают первичный очаг заболевания и метастазы.
  • Цитокины — Провендж (собственные лейкоциты пациента в специальном растворе), моноклональные (клоны одной иммунной клетки) антитела и т. п. Цитокины снижают риск инфекций, ускоряют восстановление после операции, замедляют рост опухоли.

Гормонотерапия при раке простаты

Рост некоторых опухолей, в том числе предстательной железы, контролируют гормоны. Если уменьшить количество определенных гормонов в организме пациента, можно замедлить рост раковых клеток и уменьшить размер уже существующей опухоли.

Опухоль простаты разрастается из-за гормонов, которые называются андрогенами, — например, тестостерона. Гормональная терапия при раке предстательной железы называется терапией андрогенной депривации (ADT). Существует несколько ее видов:

  • Хирургическое удаление одного или обоих яичек (орхиэктомия). Яички вырабатывают гормоны, поэтому операция уменьшает количество тестостерона в организме.
  • Препараты, которые блокируют выработку андрогенов в организме.
  • Препараты, которые блокируют рецепторы восприятия андрогенов на раковых клетках.

В качестве гормонального лечения врачи назначают такие препараты: Зитига (абиратерон), Касодекс (бикалутамид), Фирмагон (дегареликс) и т. д.

Гормонотерапия при раке простаты может иметь побочные эффекты:

  • потеря эрекции;
  • сниженное либидо;
  • увеличение грудных желез;
  • остеопороз или хрупкость костей.

Хирургическое лечение рака простаты

Простатэктомия — операция при раке простаты, частичное или полное удаление предстательной железы. Простатэктомия бывает открытой, лапароскопической и роботизированной.

Открытая простатэктомия

Чтобы получить доступ к органу, доктор делает вертикальный разрез от пупка до лобковой кости. Затем он удаляет простату, чаще всего полностью. По статистике, открытая простатэктомия наиболее часто среди других видов операции приводит к эректильной дисфункции. Время восстановления после открытой операции — около 2 месяцев.

Лапароскопическая простатэктомия

Это малотравматичная операция, во время которой доктор делает несколько небольших (до 2 см) разрезов в районе лобковой кости.

Специальными микроинструментами для лапароскопических вмешательств хирург удаляет часть простаты или весь орган.

При такой операции здоровые ткани повреждаются меньше, чем при открытой простатэктомии, поэтому время восстановления в 2 раза короче, а шанс сохранить эрекцию — выше.

Роботизированная простатэктомия

В современных центрах онкоурологии доктора проводят лапароскопические операции с помощью робота Да Винчи. Во время такого вмешательства хирург управляет инструментами робота на компьютере с точностью до 1 мм. По данным медицинских центров, после простатэктомии на роботе 90-92% мужчин сохраняют эрекцию. Срок госпитализации при этом составляет всего 5-7 дней.

Роботическую операцию не проводят при раке простаты последних стадий и при большом размере опухоли.

Получить консультацию

Как лечат рак простаты на разных стадиях?

Стадия

Методы лечения рака простаты (в зависимости от стадии рака и предполагаемой продолжительности жизни)

1 стадия

  • Предполагаемый срок жизни менее 10 лет (зависит от возраста пациента и общего состояния организма) – только наблюдение.
  • 10-20 лет — тест ПСА (онкомаркер рака простаты) — каждые полгода, пальцевое исследование — ежегодно.
  • Биопсия простаты — ежегодно.
  • При прогнозе от 20 лет — брахитерапия.

2А-2В стадии рака простаты

  • Предполагаемый срок жизни менее 10 лет — только наблюдают; свыше 10 лет — радикальная простатэктомия.
  • Если риск метастазирования более 2%, простату удаляют вместе с регионарными (ближайшими к опухоли) лимфоузлами.

2В-2С стадии рака простаты

  • В любом возрасте назначают пальцевое исследование, дистанционное облучение и брахитерапию.
  • Для продления жизни более, чем на 10 лет, показаны простатэктомия (при стадии 2С — расширенная), химиотерапия, гормонотерапия.

3А стадия рака простаты

Комплексное лечение:

  • Дистанционное облучение 2-3 года или брахитерапия на тот же период.
  • Расширенная простатэктомия (с лимфоузлами).

3В-4 стадии

Комплексное лечение:

  • Предоперационная химиотерапия.
  • Расширенная простатэктомия (с лимфоузлами).
  • Лучевая терапия на 2-3 года после операции.

Получить консультацию

Где применяют новые методы лечения рака простаты?

Клиника им. Сураски (Ихилов), Израиль

Больница им. Сураски (Ихилов) — это крупная государственная клиника в Тель-Авиве, которая ежегодно принимает 400 000 пациентов. Доктора Сураски проводят лечение рака простаты щадящими методами:

  • Безоперационная терапия TOOKAD. Пациенту вводят препарат, который распознает клетки опухоли и накапливается в них. После активации инфракрасным излучением препарат разрушает раковые клетки, не затрагивая здоровые.
  • Высокофокусированная ультразвуковая абляция (HIFU) — разрушение опухоли с помощью ультразвука.
  • Брахитерапия (внутреннее облучение).

Для пациентов с поздними стадиями болезни применяют лучевую терапию и лечение гормональными препаратами.

Получить консультацию по лечению

Больница Святой Здиславы, Чехия

Больница Святой Здиславы — центр роботизированной хирургии в Чехии. Ежегодно клинику посещают 2 000 иностранных пациентов, большинство из них приезжают сделать операцию на роботе.

В клинике работают доктора-хирурги с сертификацией от разработчика системы Да Винчи — Intuitive Surgical (США).

Один из них — это Ярослав Тваружек, хирург, который провел более 3 000 роботизированных операций, в том числе — простатэктомий.

Для пациентов с раком предстательной железы клиника предлагает пакеты комплексного лечения по выгодной цене. В программу входят диагностика до и после операции, сама операция, препараты и расходные материалы, трансфер и проживание в клинике с 3-разовым питанием.

Bookimed-ревизор в Чехии: смотрите видеообзор больницы Святой Здиславы

Получить консультацию по лечению

Больница Бремен-Митте, Германия

Больница Бремен-Митте принадлежит к крупнейшей сети немецких клиник Норд Клиник Альянс. Главный врач отделения онкоурологии — Себастиан Мельхиор. Профессор Мельхиор входит в ТОП немецких урологов по версии журнала Focus.

Рейтинг составляется на основании мнений коллег и пациентов специалиста. Доктор проводит лапароскопическую и роботизированную простатэктомию. По данным клиники, 80 из 100 его пациентов сохраняют эректильную функцию после операции.

Получить консультацию по лечению

Источник: https://ru.bookimed.com/article/metodu-lecheniya-raka-predstatelnoj-zhelezu/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector