Гибридные операции
Сегодня уже невозможно представить сосудистую хирургию без так называемых «гибридных операций». Что же такое гибридная хирургия или гибридная операция? В основу термина «гибридный» положено латинское слово «hybrida» — смесь, помесь.
В случае сосудистой хирургии, гибридными называются операции, которые сочетают в себе два различных лечебных подхода:
- классический хирургический подход, когда воздействие на сосуд осуществлеяется прямым путём с помощью хирургических инструментов под контролем глаза;
- рентгенэндоваскулярный подход, когда сосуд подвергается воздействию дистанционно с помощью специальных проводников, катетеров, баллонов и т. д. под рентгеновским контролем.
Каждый из этих двух подходов имеет свои неоспоримые преимущества.
Классическая «открытая» хирургия ассоциируется с радикальностью и высокой степенью надёжности вмешательства, в то время как эндоваскулярная — с малотравматичностью и быстротой.
Сочетая эти подходы в одной операции, сосудистый хирург, с одной стороны, добивается её радикальности, а с другой — скорости и малотравматичности. Это первое преимущество гибридного подхода к операциям на артериях.
Вторым большим преимуществом гибридной хирургии является возможность выполнения нескольких лечебных воздействий в рамках одной операции. Таким образом, вместо нескольких оперативных пособий пациенту выполняется одно с сопоставимым конечным результатом.
Третьим бесспорным преимуществом гибридной операции является её контролируемость. Практически на любом этапе гибридного вмешательства возможен ангиографический контроль, что повышает надёжность и качество выполненной операции.
С внедрением в лечебный процесс гибридных операций перед сосудистыми хирургами открылись новые возможности в лечении сложных пациентов, которые ранее были обречены на страдания, связанные с их недугом.
Гибридные операции чаще всего используются в лечении заболеваний подвздошных артерий в сочетании с поражением общей или глубокой бедренных артерий. В этом случае первым этапом гибридной операции выполняется эндартерэктомия — удаление атеросклеротической бляшки из бедренных сосудов, а вторым — стентирование подвздошных артерий.
Другим самым распространённым случаем применения гибридной хирургии является вмешательства при многоуровневом поражении магистральных артерий бедра и голени.
Первым этапом в таких операциях выполняется бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование (создаётся обходной путь для кровотока путём соединения к поражённому сосуду выше и ниже закупорки дополнительного сосуда — шунта; в качестве шунта может использоваться синтетический протез или собственная вена пациента), а вторым — эндоваскулярная ангиопластика (расправление стенок закупоренных сосудов специальным баллоными катетерами) артерий голени.
Гибридная хирургия также находит своё применение в лечении аневризм аорты. Так, например, аневризмы дуги аорты почти всегда требуют гибридного подхода.
То же самое касается аневризм брюшного отдела аорты, сочетающиеся с выраженным стенозом одной из двух общих подвздошных артерий, отходящих от неё.
В таких случаях после основного этапа эндопротезирования аорты выполняется перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование.
Таким образом, гибридные операции в практике сосудистого хирурга являются чрезвычайно полезным инструментом, позволяющим добиться следующих важных преимуществ:
- Малотравматичность в сочетании с радикальностью,
- Возможность избежать дополнительных операций,
- Высокая степень надёжности выполняемого вмешательства,
- Возможность хирургической помощи у пациентов крайне высокого риска,
- Сокращение сроков лечения и реабилитации.
Источник: https://top122.ru/arterii/gibridnye_operacii/
Новые «сердечные» технологии для татарстанцев - Суть Событий
Высокотехнологичную медицинскую помощь больные сердечно-сосудистыми заболеваниями могут получить сегодня не только в Казани, но и в других регионах республики. Самые сложные кардиохирургические операции, к примеру, выполняются на юго-востоке Татарстана, в Альметьевске.
Именно здесь, в Региональном медицинском диагностическом центре (РМДЦ), созданным на базе медсанчасти татарстанских нефтяников, появилась первая в Приволжском федеральном округе (ПФО) гибридная операционная, оснащенная самым современным медицинским оборудованием. Здесь успешно оперируют сердечников пожилого и старческого возраста, которым из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или преклонного возраста противопоказаны обычные операции в условиях искусственного кровообращения.
«Сегодня единственный шанс для таких больных - новая клиническая дисциплина в кардиохирургии, где благодаря гибридным технологиям сливаются воедино два направления - открытая хирургия и малоинвазивная интервенционная радиология, обеспечивающая меньшее вмешательство в организм человека», - пояснил журналистам министр здравоохранения Татарстана Адель Вафин.
https://www.youtube.com/watch?v=QY2lgeUbzpg
Гибридная операционная РМДЦ буквально напичкана «умной» электроникой для проведения различных хирургических вмешательств, но, прежде всего, операций на сердце и сосудах.
Операционная оснащена оптико-когерентным томографом, позволяющим «заглянуть» внутрь сосуда, ангиографом, аппаратом УЗИ, рентген-установками и другими приборами медицинской визуализации.
За все это ее можно назвать «операционным» театром. Сравнение - вполне уместное.
Гибридные технологии повышают шансы на успешные операции у сердечников всех возрастов
Гибридные технологии начали использовать в РМДЦ несколько лет назад. Сегодня одной из самых сложных в мире считается операция по эндопротезированию аортального клапана. Она была проведена местными кардиохирургами с использованием гибридных технологий в 2012 году и стала первой подобной операцией в регионе.
Само направление гибридной хирургии зародилось у сосудистых хирургов. Чтобы выполнить реконструкцию какого-то патологического участка аорты, нужно сделать очень травматичный доступ.
«Иными словами, чтобы добраться к грудному отделу аорты, пациента нужно разложить на части.
И даже филигранно проведенная реконструкция аорты - всегда сопряжена с очень серьезной хирургической травмой и, связанными с этим, страданиями больного», - поясняет кардиохирург, заместитель главного врача по высокотехнологичной помощи РМДЦ Ильдус Ягафаров.
Сегодня у таких операций появилась альтернатива. Спасение - в гибридных технологиях с меньшей травмой для организма, чем при традиционных открытых операциях. Инновационные технологии обеспечивают малую травматичность, бескровность и быструю реабилитацию после операции.
Одну из первых своих «гибридных» операций Ильдус Ягафаров - ученик знаменитого российского кардиохирурга Рената Акчурина - помнит как сейчас. Было это несколько лет назад. Житель Казани приехал на юбилей к своему брату. В самый разгар торжества у него случился сердечный приступ. Мужчину срочно госпитализировали и вовремя прооперировали.
Доктора считают, что этот пациент родился под счастливой звездой. Ему, практически умирающему, была выполнена сложнейшая операция.
«Аневризма (расширенный отдел аорты) уже лопнула, кровь изливается наружу - состояние геморрагического шока.
В таком критическом состоянии больного привезли в медсанчасть, и нам удалось в три этапа выполнить сложнейшую реконструкцию аорты и, тем самым, спасти жизнь человека», - рассказал Ильдус Ягафаров.
Операция продолжалась больше восьми часов. Через двое суток больного из реанимации перевели в отделение, а ещё через пять - выписали в санаторий на долечивание. На момент операции мужчине было 67 лет. Кардиохирурги и сегодня не упускают из поля зрения своего бывшего пациента, он здоров, активен, радуется жизни.
Кардиохирургов много не бывает, а тех, кто сегодня работает в области отечественной гибридной хирургии можно пересчитать по пальцам
Жителям юго-востока Татарстана в этом смысле повезло. Здесь трудятся кардиохирурги-практики высочайшей квалификации. Все они, в той или иной степени считают себя причастными к науке - поиск новых операционных методик является частью их работы.
Ноу-хау местных врачей, к примеру, являются сочетанные операции коронарных и брахиоцефальных артериях, сочетанные операции на клапанах и сосудах сердца, сложнейшие операции при нарушениях ритма сердца, ряд других хирургических новшеств.
Надо отметить, что первые в регионе операции транскатетерного протезирования аортального клапана, эндоваскулярного протезирования аорты были выполнены именно в медсанчасти нефтяников. Эти операции дают шанс пациентам, которым врачи были вынуждены отказать в проведении традиционной операции на открытом сердце из-за высокого риска, очень часто - это люди преклонного и старческого возраста.
Согласно проведенным исследованиям, потребности населения юго-востока Татарстана в высокотехнологичных сердечно-сосудистых хирургических вмешательствах составляют порядка 100-200 операций в год.
За прошлый год в медсанчасти было проведено лишь 12 таких операций.
И дело вовсе не в том, что нет пациентов, они есть, они вокруг нас, но из-за отсутствия характерных жалоб на ранних стадиях заболевания, они не всегда своевременно направляются к специалистам.
Нужно чаще проводить скрининговые обследования, ведь даже при отсутствии жалоб, выявленные на УЗИ изменения в сердце и сосудах позволяют заподозрить патологию и сразу направить пациента на консультацию к специалисту.
Сегодня, к сожалению, доктора чаще всего уже имеют дело с серьезными осложнениями. Выполнять операции в таких условиях намного сложнее. «Вся наша работа должна быть направлена на активное выявление таких больных.
Кто может находиться в зоне нашего внимания? К примеру, мужчины за 60 лет, курильщики со стажем, перенесшие инфаркт, инсульт. Возможно, эти заболевания были у кого-то из их родственников.
Эти мужчины имеют высокий риск развития аневризмы аорты, либо склеротического поражения аортального клапана», - говорит Ильдус Ягафаров.
Операции на сердце - дело очень дорогостоящее, к слову, эндоваскулярное протезирование аорты стоит больше миллиона, транскатетрное протезирование аортального клапана - полтора - два миллиона рублей. Между тем, все операции в РМДЦ делаются для татарстанцев бесплатно за счет республиканского бюджета в рамках программы оказания высокотехнологической медицинской помощи (ВМП).
Источник: https://argumentiru.com/health/2017/12/478863
Новые «сердечные» технологии приходят в Татарстан
24 Дек
Самые сложные кардиохирургические операции могут теперь осуществлять медики юго-востока Татарстана. В Альметьевске появилась первая в Приволжском федеральном округе (ПФО) гибридная операционная. Здесь, в частности, будут делать операции сердечникам пожилого и старческого возраста.
Новая операционная создана на базе медсанчасти нефтяников, где уже имеется опыт применения технологии гибридной хирургии. На сегодняшний день здесь уже проведено порядка сорока сложнейших гибридных операций.
В день открытия операционной, два вмешательства по замене клапанов на аорте выполнил известный кардиохирург, академик РАМН и РАН Ренат Акчурин. Он патронирует работу местных кардиологов.
«Периферии в медицине не бывает», — считает Акчурин.
Ренат Акчурин известен в России и за рубежом как авторитетный ученый и специалист, развивший уникальные направления восстановительной, сосудистой и кардиохирургии. Он создал школу отечественной коронарной микрохирургии и обучил многих ведущих специалистов.
Не случайно в 1995 году именно он был назначен руководителем бригады хирургов, успешно прооперировавших президента РФ Бориса Ельцина.
В 2008 году возглавляемая Акчуриным бригада российских специалистов провела в Альметьевске три операции аорто-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и работающего миокарда.
Число пациентов отделений сердечно-сосудистой хирургии в поликлиниках и стационарах постоянно растет. Во многих случаях без оперативного вмешательства обойтись не удается. При этом существуют пациенты, которым из-за преклонного возраста или ряда сопутствующих болезней противопоказаны сложные открытые операции.
И сегодня, по словам Акчурина, единственный шанс для таких больных — новая клиническая дисциплина в интервенционной кардиохирургии, где благодаря гибридным технологиям сливаются воедино два направления — открытая хирургия и малоинвазивная интервенционная радиология, обеспечивающая меньшее вмешательство в организм человека.
«Создание гибридной операционной — дает нам колоссальные конкурентные преимущества именно с точки зрения освоения технологий, их тиражирования и спасения многих и многих жизней», — сказал министр здравоохранения Татарстана Адель Вафин.
Он отметил, что гибридная операционная включает в себя все необходимое для многих областей хирургии, прежде всего для операций на сердце, сосудах и на мозге.
Она оснащена МРТ-томографом, ангиографом, аппаратом УЗИ, рентген-установками и другими приборами медицинской визуализации, что позволяет врачам проводить наиболее точные хирургические вмешательства.
За это ее еще называют операционным театром.
В настоящее время в клинике уже проведено 40 сложнейших гибридных операций. Новая операционная позволит делать их больше. Здесь будут проводить гибридные кардиохирургические операции; радиочастотную абляцию нарушений ритма сердца с применением системы нефлюороскопической навигации; нейрохирургические операции с использованием нейронавигационного оборудования.
Сегодня в России главной причиной смертности по-прежнему остаются сердечно-сосудистые заболевания. Уровень смертности по этим заболеваниям составляет 57 процентов. По статистике, из 100 тысяч человек только от инфаркта миокарда ежегодно умирают свыше 300 мужчин и более 150 женщин, а от инсульта — свыше 350 человек. Ишемическая болезнь сердца остаётся основным фактором риска смертности.
Источник: http://argumentiru.com/health/2016/12/450110
Читайте хорошие новости!
Источник: http://russiagoodnews.ru/2016/12/24/novye-serdechnye-tehnologii-prihod/
Гибридная хирургия позволит лечить пожилых пациентов без риска для жизни
В Москве ведется обсуждение инновационного направления в сердечнососудистой хирургии – гибридного метода.
Ведущие специалисты с уверенностью утверждают, что эта новая технология уже помогла многим пациентам в крупных российских клиниках.
Гибридный метод привлекателен прежде всего тем, что при его применении уровень травматичности снижается, поэтому появляется возможность помочь тем больным, которым ранее и вовсе могли отказать в операции на сердце.
У одной 79-летней пациентки диагностировали закальцинирование клапана. До этого сердце женщины работало прекрасно, никто не ожидал такого поворота событий. Потребовалась срочная операция. Но в таком пожилом возрасте было опасно менять клапан - высок риск летального исхода.
Раньше операция могла длиться долго, пациент нес серьезные кровопотери из-за большого разреза. Падало давление до критических показателей и приходилось оказывать первую помощь. Но теперь все иначе, уже через пару дней ее готовы выписать.
Сейчас уже не вызовет удивление то, что на операционный стол ложатся люди, которым уже далеко за 80 лет.
Видео: “Гибридная хирургия”
Принцип работы нового метода
Новая гибридная технология стала щадящим методом проведения операции: хирурги при помощи особой системы (чем-то похожей на проволоку) через маленький разрез доставляют клапан или сосудистый протез до нужного участка.
Само же устройство находится в «свернутом» положении и, когда прибывает в нужную точку, как бы «разворачивается» уже на месте – в организме больного.
Этот метод предотвращает большие кровопотери, не требует больших разрезов, да и сама операция длится гораздо меньше, так что клиенту не приходится находиться под наркозом слишком долгое время (всего лишь около часа).
Протезы для сосудов
Гибридный метод помогает устранить и аневризму аорты – заболевание, при котором стенка сосудов наливается и становится похожа на своеобразный мешок, способный лопнуть в любую секунду.
То же самое происходит при геморрагическом инсульте. Если это произойдет, то организм человека за несколько мгновений потеряет всю кровь. Предотвратить подобную опасность может сосудистый протез, укрепляющий аорту.
Размер такого протеза для каждого пациента подбирают индивидуально.
Руководитель лаборатории гибридной хирургии РК НПК МЗ РФ Тимур Имаев утверждает, что для каждого клиента протез заказывается персонально: каждое отверстие рассчитывается пошагово вплоть до миллиметра, и только после этого имплант можно вживлять в организм.
Гибридный метод должен стать спасением для многих пациентов, которые уже отчаялись получить помощь. Для проведения операции создаются особые операционные, оснащенные современной аппаратурой, исключающей малейшую ошибку при операции.
Имеется даже виртуальная карта сердца, помогающая доставить клапан с абсолютной точностью на его положенное место.
Пациенты быстро оправляются от операции и уже через пару-тройку дней могут спокойно отправляться домой, не боясь за свою жизнь.
Сейчас многие российские клинические центры уже освоили подобную практику и активно применяют ее в ежедневной работе. Самое важное, что любой россиянин получит своевременную помощь абсолютно бесплатно и без риска для своего здоровья.
Статья Вам помогла? Возможно, она поможет и вашим друзьям! Будьте добры, кликните по одной из кнопок:
Источник: https://normapulsa.org/pressa/novosti-po-teme/gibridnaya-khirurgiya-pozvolit-lechit-pozhilykh-bez-riska.html
Заболевания сердца
В Европе более 10 миллионов человек переносят заболевания сердца. Ежегодно число «сердечников» возрастает до 600.000. Немецкие кардиоцентры каждый год проводят успешно более 100.000 кардиологических операций и излечивают любые заболевания сердца.
Заболевания сердца. Лечение в Германии
Кардиологическое отделение Фридрихсхафен в Германии проводит эффективную лечебную программу по индивидуальному подходу и с учетом заболевания сердца. Руководитель отделения - приват-доцент, доктор медицины, специалист по кардиологии, ангиологии и интернистской медицины - Detlev Jäger, стаж работы - 25 лет.
- Эндокардит;
- Сердечная аритмия;
- Вегетососудистая дистония;
- Инфаркт миокарда;
- Сердечная недостаточность.
- Ишемическая болезнь;
- Перикардит;
- Гипертонические заболевания сердца;
- Кардиомиопатия;
- Кардиосклероз;
- Заболевания сердца, связанные с различными пороками;
Заболевания сердца. Оперативное лечение
В большинстве случаев заболевания сердца требуют оперативного лечения.
Заболевания сердца. Эндоскопические методы лечения
Среди инновационных малоинвазивных методик, ведущую роль отводят эндоскопической кардиологической операции.
Эндоскопические мероприятия позволяют проводить оперативное лечение заболевания сердца максимально щадящим и минимально травматичным образом.
Вся работа на органе проводится при помощи эндоскопа, позволяющего отслеживать ход операции на мониторе. Наиболее распространенные эндоскопические операции на сердце и сосудах - это стентирование и ангиопластика.
Заболевания сердца. Гибридные операции
Зачастую произвести эндовазальную операцию на сердце не представляется возможным. При тяжелых или комплексных сердечных пороках вскрытие средостения с временным отключением сердца - это необходимость. У многих пациентов диагностируется сразу несколько операбельных кардиозаболеваний, для лечения которых необходимо прибегнуть к гибридным операциям.
Для проведения таких операций оборудован гибридный операционный блок, где наряду с традиционным хирургических оборудованием предусмотрено наличие высокотехнологичной компьютеризированная рентген – аппаратуры для отслеживания процесса операции в трехмерной визуализации. При проведении гибридных операций задействуются две оперирующие бригады - стандартная и интервенционная.
Заболевания сердца. Кардиостимулятор
Такие заболевания сердца, как стойкая аритмия, выраженная брадикардия или мерцательная аритмия, связанные с нарушением сократительного функционала, имеют единственное лечение - установка электрокардиостимулятора. Имплантация осуществляется под кожу или грудную мышцу под местной анестезией. Продолжительность процедуры - не более получаса.
В кардиологическом центре Фридрихсхафен применяются высокотехнологичные электрокардиостимуляторы, которые легко можно перепрограммировать, без хирургического вмешательства.
Заболевания сердца. Реконструкция и замена клапанов
В идеале сердечные клапаны для поддержания оптимального кровообращения обеспечивают односторонний кровоток. Заболевания сердца, связанные со слабостью клапанов, предусматривают реконструктивное хирургическое лечение, в ходе которого родные клапаны восстанавливаются или заменяются. Наиболее частой причиной такого заболевания сердца является эндокардит.
В данных ситуациях немецкая кардиологическая хирургия прибегает к единственному эффективному воздействию - замене клапана.
Замена сердечных клапанов может осуществляться с применением механических и биологических протезов. Избрание того или иного метода основывается на индивидуальных клинических показаниях пациента.
Заболевания сердца. Реваскуляризация миокарда
Оперативное вмешательство, целью которого служит предотвращение нехватки кровоснабжения определенной зоны сердечной мышцы - это реваскуляризация миокарда. Дефицит кровеносного питания, или ишемическое заболевание, развиваются в результате плохой пропускной способности коронарных артерий, посредством которых к сердцу доставляется питание.
Под понятием реваскуляризация миокарда в большинстве случаев подразумевается оперативное вмешательство, направленное на аортокоронарное шунтирование. Данное мероприятие позволяет восстановить сердечный артериальный кровоток, что достигается благодаря обходу суженного участка коронарного сосуда с использованием шунтов.
Однако реваскуляризация может проводиться и минимально инвазивным, а вследствие этого бескровным и безболезненным методом - коронарное стентирование. В ходе коронарной ангиопластики, восстановленный при помощи раздутого баллона сосуд укрепляется стентом, во избежание рецидива сужения. Все манипуляции проводятся катетерально через артерию, чаще всего бедренную.
Заболевания сердца. Коронарная хирургия
Коронарная болезнь, больше известная под названием ишемического заболевания сердца, характеризуется нарушением кровоснабжения миокарда.
В случае прогрессирования этого заболевания сердца медикаментозная терапия должного эффекта не оказывает. Для восстановления поступления крови с отделы сердца требуется проведение операции – аортокоронарного шунтирования.
В ходе процедуры восстанавливаются все патологические сердечные сосуды.
Кроме того к разделу коронарной хирургии относятся операции по обширному артериальному шунтированию сосудов, а также прямое малоинвазивное шунтирование коронарных артерий.
Заболевания сердца. Лазерная реваскуляризация
Новейшая методика, не имеющая аналогов в мире, применяется в отношении пациентов, которым вследствие ряда причин проведение стентирования или аортокоронарного шунтирования невозможно.
В ходе операции через небольшой разрез в грудной клетке к сердцу проводится специальный проводник, который в свою очередь при помощи лазерного луча создает в миокарде определенные отверстия для дальнейшего формирования артерий.
Заболевания сердца. Малоинвазивные операции на аортальном клапане
Замена сердечного клапана невозможна без использования аппаратуры для поддержания искусственного кровообращения. Однако на сегодняшний день успешно проводятся минимально инвазивные операции на аортальном клапане.
Через небольшой разрез, порядком 10 см, в области грудной клетки осуществляется доступ к оперируемому объекту.
За прошедшее десятилетие эта методика зарекомендовала себя, как эффективное и минимально травматичное оперативное вмешательство, позволяющее избежать послеоперационных рубцов и шрамов.
Источник: https://www.klinikum-friedrichshafen.com/kardiologija/zabolevanija-serdca.php
Гибридные технологии позволяют спасти пациентов, которым нельзя делать обычные операции. Новости. Первый канал
Ведущие кардиологи собрались в Москве на международный форум “Гибридные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний”. За этим названием — новое направление в медицинской практике, благодаря которому врачи спасают людей, которым противопоказаны сложные операции.
На операционном столе пациентка в возрасте. Кроме болезни сердца, есть другие хронические недуги, обычной операции ей не выдержать. В Институте клинической кардиологии имени Мясникова хирурги впервые взялись за такой тяжелый случай.
Алан Крибье, кардиохируг (Франция): “Мы делаем два расширения. Первое, вы знаете, надуваем и выдуваем. Второе — когда баллон полностью расширен, одновременно вливаем шприцем контраст”.
В операционной все ведущие хирурги центра. Во главе – автор идеи, известный французский кардиохирург Алан Крибье. В мире по его методике спасено уже 10 тысяч жизней.
Клапан аорты — он в основном выходит из строя у пожилых — протезируют. Искусственный клапан надевают на катетер и сжимают в трубочку. Конструкцию доставляют в сердце через небольшой надрез в области бедра.
Там она раскрывается, подобно зонтику и заменяет пораженный орган.
Алан Крибье, кардиохируг (Франция): “Сегодня эта операция является в принципе единственным шансом для больных, которым противопоказана операция с разрезом грудной клетки, подключением искусственного кровообращения. Цель этой операции не замена хирургии, а помощь тем людям, которым хирургия противопоказана”.
Руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии Ренат Акчурин навестил пациентку уже через полчаса после операции. Через сутки-двое женщину отпустят домой.
Новое направление в медицине ученые называют “агрессивной кардиохирургией”. На самом деле все достаточно мирно. В современных операционных почти не пользуются скальпелем. Хирургическое вмешательство обходится без травм и не оставляет рубцов.
Будущее за гибридом, считают медики. Полостные операции во многих случаях по-прежнему единственно возможные, но когда ради больного объединяются технологии и врачи разных специализаций, эффект более чем заметен.
Ренат Акчурин, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. Л.А.
Мясникова РКНПК Росздрава, академик РАМН: “Когда больному говорят кардиологи, что вы не вынесете лечения онкологического, потому что у вас сердце больное, а онкологи говорят, что не смогут лечить, потому что угроза большая, специалисты объединяются, они гораздо легче объединяют это вопрос в лечении тяжелого больного”.
Евгений Чазов, главный кардиолог Минздравсоцразвития РФ, академик РАН: “Я помню первую конференцию 1962 года о хирургическом лечении заболеваний ишемической болезни сердца, мне даже было бы стыдно сейчас говорить о тех методах, которые предлагались. Теперь лечения новые гибридные. Это революция, которая изменила все наши возможности в лечении этих больных”.
Применение гибридных технологий уже позволило снизить в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 4%. Проблемные зоны по-прежнему маленькие города и села, куда, по мнению ведущих кардиологов и хирургов, должны сейчас в первую очередь придти современные методы лечения.
Источник: https://www.1tv.ru/news/2010-02-03/152701-gibridnye_tehnologii_pozvolyayut_spasti_patsientov_kotorym_nelzya_delat_obychnye_operatsii
Гибридные кардиохирургические операции
В настоящее время лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями становится всё более сложным в связи с общим старением населения и распространённостью сопутствующей патологии, что заставляет вести поиски альтернативных методов терапии. Стратегии гибридной реваскуляризации сочетают преимущества открытой хирургии и транскатетерных вмешательств.
Методики, доступные как хирургу, так и кардиологу, могут быть с успехом применены в лечении широкого круга пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты гибридных вмешательств во всех областях кардиохирургии не уступают результатам традиционных методик и заслуживают пристального внимания.
Будущее кардиохирургии и интервенционной кардиологии связано с дальнейшим развитием “гибридного мышления”.
Гибридные операции представляют собой комбинацию коронарного шунтирования (открытая хирургическая операция на работающем сердце из мини-доступа) со стентированием (рентгенэндоваскулярное вмешательство).
Гибридные методики реваскуляризации миокарда были включены в рекомендации Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) в 2012 году. На текущий момент стратегии гибридной реваскуляризации получают всё более широкое распространение.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с последующим миниинвазивным коронарным шунтированием (MIDCABG)
К преимуществам данного подхода можно отнести снижение риска ишемии миокарда в ходе MIDCABG. При этом традиционное аортокоронарное шунтирование может стать альтернативой в случае субоптимальных результатов ЧКВ.
К недостаткам данной методики можно отнести недостаточность ангиографического контроля анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), риск увеличения кровопотери в ходе MIDCABG, выполняемого на фоне двойной антиагрегантной терапии, и возможность тромбоза стента.
Миниинвазивное коронарное шунтирование (MIDCABG) с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ)
Преимущества данного подхода: начало агрессивной антиагрегантной терапии после ЧКВ, выполняемой вторым этапом, защита миокарда функционирующим шунтом к ПМЖА при выполнении ЧКВ высокого риска.
К недостаткам относятся следующие моменты: MIDCABG выполняется на фоне значимого поражения коронарных артерий, а альтернатива в виде традиционного аортокоронарного шунтирования ведет к росту осложнений после субоптимального или неудачного ЧКВ.
Симультанное выполнение MIDCABG и ЧКВ (одновременное)
К положительным моментам данной стратегии относятся единовременный ангиографический контроль анастомоза ЛВГА с ПМЖА и ЧКВ пораженных коронарных артерий. К отрицательным сторонам можно отнести риск кровотечения на фоне двойной антиагрегантной терапии, а также экономические и логистические затруднения.
В большинстве случаев пациентам с нестабильной стенокардией, обусловленной поражением правой или огибающей коронарных артерий, первым этапом выполняется ЧКВ. Напротив, при критическом поражении ПМЖА первым этапом выполняется MIDCABG.
Ключевым моментом, определяющим превосходство АКШ перед ЧКВ, является формирование анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), что позволяет обеспечить до 75% потребности в кровоснабжении миокарда левого желудочка (и до 100% потребности в случае левого типа коронарного кровообращения). Отдаленная работоспособность маммарокоронарного шунта ЛВГА-ПМЖА составляет более 95% в течение 10 лет после операции, что позволяет существенно снизить риск нежелательных событий, частоту эпизодов стенокардии, а также улучшить качество жизни.Риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших.
- интервенционное вмешательство,
- традиционное аортокоронарное шунтирование,
- гибридную операцию.
Liuzhong Shen, Shengshou Hu, Haoran Wang, Hui Xiong, Zhe Zheng, Lihuan Li, Bo Xu, Hongbing Yan, Runlin Gao.
One-Stop Hybrid Coronary Revascularization Versus Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Multivessel Coronary Artery Disease.
3-Year Follow-Up Results From a Single Institution. Journal of the American College of Cardiology, Volume 61, Issue 25, June 2013. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.04.007.
Источник: https://fnkc-fmba.ru/page/kardiokhirurgiya/gibridnye-kardiokhirurgicheskie-operatsii/
Космический корабль идет к сердцу
В Российском кардиологическом научно-производственном комплексе (РКНПК) Минздравсоцразвития России прошла III Международная научно-практическая конференция «Гибридные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний».
Статус мероприятия предполагал участие в нем известных зарубежных специалистов. Западные гости приехали не только поделиться своими достижениями, но и узнать о новых наработках российских коллег.
Подтверждением этого была показательная гибридная операция, проведенная видным отечественным хирургом.
В Российском кардиологическом научно-производственном комплексе (РКНПК) Минздравсоцразвития России прошла III Международная научно-практическая конференция «Гибридные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний».
Статус мероприятия предполагал участие в нем известных зарубежных специалистов. Западные гости приехали не только поделиться своими достижениями, но и узнать о новых наработках российских коллег.
Подтверждением этого была показательная гибридная операция, проведенная видным отечественным хирургом.
Начало развития гибридных медицинских технологий, как в Европе, так и в России, можно отнести к концу 50-х годов прошлого столетия. Но сегодня благодаря техническому прогрессу это направление получило новый импульс.
До недавнего времени сердечно-сосудистые хирурги и кардиохирурги все операции выполняли при помощи скальпеля.
Многим пациентам в силу преклонного возраста или различных сопутствующих заболеваний операция на открытом сердце была противопоказана, поэтому такие больные были обречены, и с этим приходилось мириться и врачам, и пациентам.
Сравнительно недавно получило развитие новое направление — эндоваскулярная хирургия. Главная ее особенность: все вмешательства производятся под рентгеновским контролем через небольшой разрез.
Врачи, делающие обычные хирургические операции, решили использовать в своей работе опыт эндоваскулярных хирургов. На стыке этих двух клинических дисциплин и возникли гибридные технологии.
Они были бы невозможны без появления новых технологий имплантации, современных артериальных клапанов и усовершенствованных рентгеновских систем для точной визуализации.
Сегодня можно с уверенностью сказать, что гибридные технологии произвели своего рода «революцию» в сердечно-сосудистой хирургии. Появилась возможность спасать безнадежных больных.
Гибридная операция позволяет врачу без вскрытия грудной клетки через небольшой надрез между ребрами или паховую вену добраться до сердца.
На сегодняшний день эти технологии применяются при эндоваскулярном лечении аневризм, стентировании, электрофизиологических исследованиях, во время имплантации клапана аорты, баллонной ангиопластики.
Вторая жизнь с новым клапаном
Корреспонденту «МВ» удалось побывать в хирургическом зале, где бригада врачей во главе с руководителем отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК, академиком РАМН Ренатом Акчуриным проводила гибридную операцию по протезированию аортального клапана.
Семидесятичетырехлетней пациентке был поставлен диагноз «критический аортальный стеноз»: если не заменить клапан сердца, то женщина погибнет. Операция на открытом сердце пациентке противопоказана, единственным шансом для спасения жизни является гибридная операция.
Напряженная работа хирургов длилась около двух часов. Врачи действовали сообща, мнение каждого специалиста учитывалось. Пациентке сделали крошечный надрез, через который врач ввел специальный катетер и, направив его к патологически измененному аортальному клапану, поменял изношенный клапан на протез. Уже через 5—7 дней пациентку планировалось выписать.
По словам Рената Акчурина, эту высокотехнологичную операцию можно сравнить с запуском маленького космического корабля.
— Это как маленький космический корабль, который ты запускаешь в бедренную артерию, проходишь по сосудистому руслу к сердцу, внедряешься специальными устройствами в клапан, раздуваешь его, разрываешь сращение и устанавливаешь новенький клапан. А потом, не повредив больному, возвращаешься тем же путем, — образно пояснил знаменитый кардиохирург.
Родом из России
Гарантийный срок работы нового клапана аорты, изготовленного по современным технологиям из бычьего сердца, 15—20 лет. Стоимость его от 20 до 30 тыс. евро. Современные клапаны поступают в Россию из Европы.
Кстати, сама технология использования тканей человека и животных для заместительной хирургии была изобретена в России еще в 30-х годах прошлого века, но первую операцию по замене клапана провел французский доктор Кребье. Сегодня подобные гибридные операции в большом количестве делают в Германии, Франции, Италии, Бельгии, а теперь и в России.
Несмотря на то, что в Европе гибридные операции начали делать на несколько лет раньше, чем у нас, российские кардиохирурги во многих вопросах превосходят западных коллег, и, конечно, иностранцам интересен опыт наших специалистов, поделился один из участников симпозиума.
Речь шла также о том, что подобные операции дорогостоящие, у наших пациентов, как правило, нет таких денег. Ведь речь идет о людях пожилого возраста от семидесяти лет и старше.
В России, к сожалению, государством не предусмотрены крупные финансовые вложения для лечения этой группы больных.
Руководство института привлекает к данной проблеме внимание Минздравсоцразвития РФ, а также производителей высокотехнологичной продукции. Здесь надеются, что в ближайшем будущем вопрос удастся решить.
Шанс для безнадежных сердечников
В России гибридные операции по имплантации человеку сердечного клапана из биоматериала начали осуществлять около года назад.
— За это время в нашем центре было сделано 55 гибридных операций по имплантации артериальных клапанов и 55 операций по протезированию аорты, — сообщил корреспонденту «МВ» Ренат Акчурин.
Хирург ответил на несколько наших вопросов.
— Ренат Сулейманович, а бывают летальные исходы после таких операций?
— Крайне редко. К сожалению, мы потеряли четырех человек, но учтите, что всем, кого мы прооперировали, до этого уже отказали в хирургическом лечении. Эти люди были обречены.
— Почему гибридные операции не делают молодым людям?
— Я бы сказал, что такие дорогие операции бессмысленно делать сравнительно молодым пациентам, которые могут спокойно перенести отточенную классическую операцию, — их делают уже многие годы и в 95—97% они дают положительный результат. Мы же ведем речь о больных преклонного возраста, пациентах с различными сопутствующими патологиями — сахарным диабетом, избыточным весом, подагрой, неспецифическими легочными заболеваниями, почечной недостаточностью и другими.
— Можно ли «гибридным способом» лечить врожденные пороки у детей?
— Я думаю, что тактика лечения ряда врожденных пороков подлежит пересмотру на предмет применения гибридных операций. Собственно это уже делается, например, закрывают межпредсердную перегородку специальными протезами.
— Сколько стоит гибридная операция?
— Для наших больных она бесплатна. Минздравсоцразвития РФ дает квоты — это существенная финансовая прибавка, но, к сожалению, ее недостаточно для данного вида операций, приходится обращаться за помощью в различные благотворительные фонды. Надеюсь, в будущем министерство пересмотрит размер квоты.
— А если человек захочет сделать операцию на коммерческой основе, во сколько она ему обойдется?
— Платные операции в нашем центре редкость, но мы готовы их делать на коммерческой основе. Стоимость операции 55—60 тысяч евро.
Рената КАНЗАФАРОВА, Фото Олега КИРЮШКИНА
Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/23647.id
Гибридные методы в кардиохирургии помогают спасать даже самых сложных пациентов
За последние несколько десятилетий в сердечно-сосудистой хирургии произошли большие изменения. Крупным достижением высоких технологий в медицине можно считать появление гибридной малоинвазивной хирургии. Как говорят врачи, гибридный подход позволяет быстро, безопасно и с минимальной травматичностью выполнить операцию.
Такие операции проводятся и в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК (Российский кардиологический научно-производственный комплекс).
«При помощи гибридных технологий мы лечим стеноз аортального клапана, аневризму аорты, восстанавливаем сердечный ритм, меняем клапан легочной артерии. Наши специалисты вместе с коллегами из онкологического научного центра им. Н.Н.
Блохина уже не первый год используют гибридные технологии для лечения онкобольных с сердечной патологией. На нашем счету более тысячи операций, при которых одновременно удаляется опухоль и выполняется кардиохирургическое вмешательство», - рассказывает к.м.н., в.н.с.
лаборатории гибридных методов лечения отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Тимур Имаев.
Как отмечает руководитель направления «Интервенционный рентген» компании Philips Андрей Марулин, сейчас произошло очень интересное временное совпадение развития технических и медицинских технологий, которые позволяют перейти от открытых оперативных вмешательств к малоинвазивным и неинвазивным операциям.
«Современные технические решения позволяют проводить операции по установке аортального клапана без вскрытия грудной клетки.
В этом процессе задействован целый ряд инновационного медицинского оборудования: ангиографический комплекс, решения для визуализации и интервенционные инструменты.
При этом все аппараты соединены в единую сеть, и актуальные данные передаются от одного устройства другому», – говорит Андрей Марулин.
Коррекция патологии аортального клапана является одной из самых распространенных операций в гибридной хирургии. В России выполнено порядка 3 000 таких операций. Правда, это значительно меньше, чем в европейских странах.
«По данным статистики, в 2013 году в нашей стране было проведено около 140 операций – на 1 млн населения РФ приходилась только 1 операция TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана).
В странах Западной Европы это показатель в 40 раз больше», - говорит Тимур Имаев.
C 2015 года на TAVI будут выделяться специальные квоты в размере 1,3 млн рублей, что позволит сделать возможным более широкое внедрение подобных интервенций в клиническую практику.
Существует два основных способа имплантации протеза аортального клапана: при одном из них производится небольшой разрез в грудной клетке, через который в аорту вводится катетер (гибкая трубка).
С помощью такого катетера и имплантируют протез. Операция происходит под контролем ангиографа и систем медицинской визуализации.
При другом способе протез имплантируется через небольшой разрез в области бедра.
Такие малоинвазивные операции обладают рядом преимуществ, отмечает Тимур Имаев.
Прежде всего, это малая травматичность, отсутствие необходимости в искусственном кровообращении, снижение риска послеоперационных осложнений.
Такие операции могут переносить даже очень пожилые или ослабленные пациенты. Восстановление и реабилитация проходят значительно легче, чем после открытых операций на сердце.
В первую очередь такие малоинвазивные операции проводятся пациентам старшей возрастной группы (как правило, старше 65 лет), для которых оперативное лечение открытым доступом имеет крайне высокий риск осложнений из-за сопутствующих заболеваний легких, сахарного диабета, избыточного веса и т. д. Транскатетерным протезированием аортального клапана могут быть вылечены пациенты, которым ранее отказали в операции из-за наличия сопутствующих тяжелых патологий.
«В подобных случаях речь идет, как правило, о наличии у таких пациентов сочетанных поражений, то есть поражений не только сердечных клапанов, но и коронарных артерий, или даже аневризм. Операция на сердце может пойти по непредсказуемому сценарию, и врачи зачастую вынуждены экстренно прибегать к открытому оперативному вмешательству.
Чтобы уберечь пациента в тяжелом состоянии от транспортировки из одной операционной в другую, все необходимое для проведения манипуляций открытым способом уже предусмотрено в гибридной операционной. Такие технологии не только значительно ускоряют процесс, но и делают более прогнозируемым исход операции», – подчеркивает Андрей Марулин.
Получается, что благодаря гибридным технологиям кардиохирурги могут сохранить старшее поколение, продлив их жизнь на 10-12 лет. «Это позволит добиться существенного прироста выживаемости и улучшить качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями», - добавляет Тимур Имаев.
Источник: https://www.infox.ru/news/84/lifestyle/health/146376-gibridnye-metody-v-kardiohirurgii-pomogaut-spasat-daze-samyh-sloznyh-pacientov
Гибридная операция в Израиле при мерцательной аритмии
Клиника Рамбам > Отделение кардиохирургии > Гибридная операциЗаведующий отделением кардиохирургии. Ведущий специалист в области кардиохирургии и операций на органах грудной клетки.
Рамбам является второй больницей в мире, в которой была проведена прогрессивная гибридная операция для лечения мерцательной аритмии, выполненная с использованием высших технологических достижений в области кардиологии и кардиохирургии.
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) является очень распространенным заболеванием сердца у людей пожилого возраста.
При этом заболевании могут образовываться сгустки крови, которые, попадая в мозг, приводят к инсульту. В этом заключается основная опасность мерцательной аритмии.
Поэтому пациенты принимают препараты для разжижения крови, к примеру, Кумадин, который помимо основного действия нередко вызывает многочисленные осложнения.
Около 80 тысяч израильтян страдают от фибрилляции предсердий. Многие из них не способны вести обычный образ жизни, к примеру, подниматься по лестнице или испытывать самые элементарные физические нагрузки.
Безусловно, есть пациенты, у которых нет жалоб на подобные ощущения. Но, к сожалению, и при таких клинических ситуациях пациенты могут внезапно умереть из-за тромба, блокирующего сосуд головного мозга.
На сегодняшний день немногие из этих больных проходят коронарографию или операцию, поскольку показатель успеха этих методов лечения составляет 50-70%.
Выбор существующих до последнего времени возможностей лечения, помимо приема препаратов, был невелик:
- Коронарография: в процессе продвижения катетера по сосудам осуществляется составление подробной карты электрофизиологической активности каждого участка сердца, и выполняется абляция (прижигание) тех участков, где располагаются источники нарушения сердечного ритма.Абляция представляет собой воздействие радиоволн высокой частоты. Проблемой данного метода является недостаточная точность абляции, несмотря на то, что электрофизиологическая карта составляется скрупулезно.
- Хирургическое лечение: в ходе операции через маленькие отверстия проникают в грудную клетку и прижигают снаружи участок сердца, ответственный за аритмию.При таком подходе нет возможности составить точную карту электрофизиологической активности различных участков сердца, поэтому прижиганием при хирургическом методе не всегда удается полностью ликвидировать проблемный участок сердечной мышцы.
Учитывая актуальность заболевания и проблематичность успешного лечения мерцательной аритмии, становится понятной исключительная важность гибридной операции. Новейшая хирургическая манипуляция была выполнена в отделении коронарографии и сочетала в себе преимущества обоих способов, катетеризации сердца и операции.
Кардиохирурги начинают малоинвазивную операцию без вскрытия грудной клетки. В грудную клетку вводят видеокамеру и производят абляцию в районе левого предсердия специально разработанным для этого хирургического вмешательства «зондом».
На следующем этапе кардиолог проводит ангиографическое исследование и составляет карту, на которой отмечена линия абляции, выполненная хирургом. В соответствии с данными этой карты специалист, осуществляющий катетеризацию сосудов сердца, определяет дополнительный участок или несколько участков, в которых выполняется акцессорная абляция.
Таким образом, стало возможным в ходе одной манипуляции совместить преимущества обоих лечебных методов, что, разумеется, резко повысило результативность лечения. Дополнительным преимуществом гибридной операции является тот факт, что за время ее проведения пациент получает значительно меньшую дозу рентгеновского облучения, чем при обычной катетеризации.
Прогноз
Ожидается, что показатель успеха гибридных операций составит не менее 90%. Таким образом, пациенты, страдающие мерцательной аритмией, получили возможность эффективного лечения, что позволит в значительной степени снизить риск возникновения инсультов без применения препаратов для разжижения крови.
Источник: https://www.rambam-health.org.il/heart-surgery-hibrid.aspx
Инновация в кардиологии: гибридная хирургия, спасающая жизнь пожилых пациентов
Восьмого февраля 2017 года пресс-служба ТВ Первого канала сообщила о том, что гибридная хирургия уже освоена рядом крупных клиник России и помогает спасать жизни пациентов с заболеваниями сердца и сосудов.
Такое направление кардиососудистых отделений позволяет оказывать помощь тем больным, которым ранее хирурги не могли проводить вмешательства.
Кроме этого, гибридная хирургия обладает таким весомым преимуществом, как малая травматичность.
Теперь пациент может услышать такие утешительные слова от хирурга: «Наша бригада провела Вам операцию четыре дня назад, и теперь Вы можете отправляться домой». Примером такой больной, испытавшей на себе преимущества гибридной хирургии, является 79-ти летняя Нелли Трунова.
Она узнала о своем заболевании во время прохождения очередного профилактического осмотра, а до этого вела активный образ жизни, ходила на танцы и занималась спортом.
При проведении обследования было выяснено, что один из клапанов сердца почти не пропускает кровь из-за его кальцинирования.
Пациентке была рекомендована операция, но в таком возрасте риск операционного вмешательства на сердце является колоссальным. Такая опасность объясняется тем, что для имплантации клапана во время операции следует останавливать сердце, и оно может не выдержать подобного этапа операции.
До недавнего времени таким пациентам кардиохирурги нередко были вынуждены отказывать в лечении. Но, благодаря появлению новых методик, подразумевающих выполнение небольших разрезов и использование бескровных методов, теперь уже можно не удивляться, когда на операционном столе оказывается больной старше 80-90 лет.
Благодаря гибридной хирургии доставка клапана в сердце может осуществляться при помощи системы, состоящей из проволочного проводника, на который «насажен» сердечный клапан в свернутом виде. Зонд вводится через небольшой разрез на коже и продвигается в камеру сердца. Только после этого клапанная система открывается, и кардиохирург может выполнить ее установку в организме больного.
Подобным способом проводятся и операции по устранению аневризм аорты. Выпячивание стенок этого самого крупного сосуда может приводить к повреждению его целостности и массивным кровотечениям, вызывающим летальный исход. Теперь сосудистый протез может предотвращать подобные катастрофы, а размер таких имплантатов подбирается для каждого больного индивидуально.
Руководитель лаборатории гибридной хирургии сообщил журналистам о том, что каждый этап операции рассчитывается пошагово и все необходимые компоненты для ее выполнения заказываются, и только после этого выполняется их имплантация. РК НПК МЗ РФ Тимур Имаев утверждает, что теперь практически нет больных, которым операции на сердце и сосудах не могут проводиться из-за недостаточного оснащения клиники или противопоказаний.
Ведущие кардиохирурги мира, посетившие в 2017 году Москву для обсуждения новых методов лечения сердечно-сосудистых патологий, выделили гибридную хирургию как особую для изучения тему. По их мнению, которое озвучил академик РАН, кардиохирург Ренат Акчурин, эта инновация направлена именно на проведение операций через минимальные разрезы.
Благодаря этому пациент может быстрее восстанавливаться после лечения, а период реабилитации требует меньших финансовых затрат. Но основным приоритетом в преимуществах этой методики становится именно возможность спасать жизни тех больных, которым ранее кардиохирург был вынужден отказывать в лечении.
Теперь пациенты пожилого возраста или с сахарным диабетом, лишним весом и другими заболеваниями-противопоказаниями могут избавляться от кардиопатологий.
Операции по методу гибридной хирургии проводятся в специально оснащенных операционных. Выполняющий их специалист может имплантировать клапан или протез с ювелирной точностью, так как в его распоряжении есть виртуальная карта сердца пациента. А постоянный аппаратный мониторинг исключает риск возникновения даже малейшей ошибки. Вся кардио- или сосудистая операция длится не более 1 часа.
Теперь эта методика освоена почти всеми ведущими и направленными на лечение подобных патологий клиниками России. И об этом должны знать все россияне, которые могут получать такую помощь бесплатно.
Источник: https://doctor-cardiologist.ru/innovaciya-v-kardiologii-gibridnaya-xirurgiya-spasayushhaya-zhizn-pozhilyx-pacientov